La mirtazapina es un antidepresivo que se utiliza en adultos para el tratamiento de los episodios de depresión mayor, y es el principio activo de medicamentos como Rexer y Rexer Flas, además de diversos genéricos. Pertenece a la clase de los antidepresivos y es conocida por su efecto sobre el sueño y el apetito, dos aspectos que a menudo se ven alterados durante un episodio depresivo.
Tanto si te la han recetado como si acompañas a una persona cercana o simplemente quieres saber más, en este artículo vemos qué es y cómo actúa la mirtazapina, para qué trastornos está indicada, qué contraindicaciones y efectos adversos puede tener y de qué manera la psicoterapia puede acompañar el proceso terapéutico.
A qué clase pertenece la mirtazapina y con qué nombres se comercializa
La mirtazapina pertenece a la clase de los antidepresivos y, más en concreto, al grupo de los NaSSA, siglas en inglés de "antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico". Es una categoría de antidepresivos que actúa de forma selectiva sobre dos de los principales sistemas de neurotransmisión implicados, junto con otros factores, en la regulación del estado de ánimo. En la ficha técnica española figura dentro del grupo de "otros antidepresivos".
Desde el punto de vista químico, se trata de un antidepresivo de segunda generación con una estructura tetracíclica, un detalle que ayuda a entender por qué actúa de forma distinta a otros fármacos, en particular a los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina).
En España, el mismo principio activo se comercializa con el nombre de Rexer (comprimidos recubiertos con película) y Rexer Flas (comprimidos bucodispersables), además de Afloyan y diversos genéricos (EFG), que contienen el mismo principio activo y pueden estar disponibles en distintas presentaciones. Cambia el nombre del envase, pero la molécula es la misma. Las formulaciones incluyen comprimidos recubiertos con película y comprimidos bucodispersables en distintas dosis.
Cómo actúa la mirtazapina y para qué sirve
La mirtazapina actúa de forma distinta a los antidepresivos más extendidos, como los ISRS o los IRSN (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina). Estos últimos frenan la recaptación de los neurotransmisores una vez liberados, de modo que permanecen más tiempo en la hendidura sináptica, el espacio entre una neurona y otra.
La mirtazapina, en cambio, actúa antes, bloqueando receptores presinápticos concretos, los que normalmente frenan la liberación de los neurotransmisores. El resultado es un aumento de la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica, dos sistemas cuya alteración se asocia, entre otros factores, a los síntomas de la depresión. Sin embargo, conviene no simplificar, porque la neurobiología del estado de ánimo es compleja. La depresión no depende únicamente de la química cerebral, sino de una interacción de factores biológicos, psicológicos y del entorno, y ningún fármaco actúa sobre una única causa.
El fármaco actúa también sobre el sistema histaminérgico, implicado en la regulación de la vigilia y el sueño. Esta acción se asocia a sus propiedades sedantes y contribuye a explicar el efecto sedante que muchas personas notan en las primeras semanas. En quienes duermen mal a causa de la depresión, puede suponer un alivio, y es en parte el motivo por el que se habla de la mirtazapina para dormir, aunque su indicación aprobada sigue siendo la depresión mayor.
Además, el aumento del apetito es uno de sus efectos más frecuentes, un aspecto que puede resultar útil para quien, durante un episodio depresivo, ha perdido peso o ha dejado de alimentarse de forma adecuada.
Según la ficha técnica, su actividad anticolinérgica es prácticamente nula y, a dosis terapéuticas, solo tiene efectos limitados sobre el sistema cardiovascular, como la hipotensión ortostática.
Un rasgo que distingue la mirtazapina de los ISRS y de los IRSN tiene que ver con la esfera sexual. Las dificultades en este ámbito son un efecto adverso habitual de esos fármacos, mientras que la mirtazapina parece tener un impacto más contenido. Una revisión sistemática observó una frecuencia de disfunción sexual claramente inferior en comparación con los ISRS (Watanabe et al., 2010).
Indicaciones terapéuticas de la mirtazapina
La indicación terapéutica aprobada por la AEMPS es el tratamiento de los episodios de depresión mayor en adultos. En la práctica clínica, la mirtazapina se suele considerar cuando la depresión mayor se acompaña de insomnio o de pérdida de peso, o cuando otros antidepresivos no han dado un beneficio suficiente.
En determinadas situaciones, un especialista puede valorar el uso de mirtazapina fuera de su indicación aprobada (off-label). Esto significa que se prescribe para una finalidad distinta de la recogida en la ficha técnica y requiere una valoración individual de los posibles beneficios y riesgos. No debe utilizarse por cuenta propia para tratar la ansiedad o el insomnio.
Un aspecto útil que conviene conocer son los tiempos de respuesta. En general, la mirtazapina empieza a actuar después de 1-2 semanas de tratamiento, y con una dosis adecuada la respuesta positiva suele aparecer en 2-4 semanas. Este desfase es natural, y saber que el proceso está en marcha puede ayudar a mantener la continuidad del tratamiento. Una vez que los síntomas mejoran, se recomienda mantener el tratamiento durante al menos 6 meses, siempre según la pauta del médico.
En niños y adolescentes menores de 18 años, la ficha técnica indica que la mirtazapina no debe utilizarse, ya que no se ha demostrado su eficacia y por motivos de seguridad. Cualquier valoración en esta franja de edad corresponde al especialista en salud mental infantojuvenil.
Contraindicaciones, advertencias y precauciones
Hay situaciones en las que la mirtazapina no puede utilizarse, y conocerlas es importante para afrontar el tratamiento con seguridad. Las contraindicaciones afectan a quienes tienen hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes, y a quienes toman inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), porque la combinación puede causar reacciones graves.
Existen además condiciones que requieren más precaución, sin excluir necesariamente el uso del fármaco. En estos casos, el médico establece la pauta con cuidado y hace un seguimiento regular:
- insuficiencia hepática, porque el aclaramiento de la mirtazapina puede disminuir y su concentración en sangre aumentar, sobre todo si la insuficiencia es grave;
- insuficiencia renal de moderada a grave, porque el fármaco se elimina más despacio y su concentración en sangre aumenta;
- antecedentes de convulsiones o epilepsia;
- enfermedades cardíacas, hipotensión o antecedentes propios o familiares de QT prolongado;
- diabetes, porque los antidepresivos pueden alterar el control de la glucosa;
- trastorno bipolar, porque la fase depresiva puede virar hacia una fase maníaca.
Algunas personas merecen una atención aún más específica:
- Embarazo: los datos disponibles sobre el uso de mirtazapina durante el embarazo son limitados. La decisión de iniciar o mantener el tratamiento debe tomarse con el médico, valorando los posibles beneficios y riesgos. No se debe interrumpir el fármaco por cuenta propia. Si se utiliza hasta el parto o poco antes, se recomienda vigilar al recién nacido.
- Lactancia: el principio activo pasa a la leche materna en cantidades muy pequeñas, por lo que la decisión se toma junto con el especialista.
- Conducción y uso de máquinas: la mirtazapina puede disminuir la concentración y el estado de alerta, sobre todo en la fase inicial, así que conviene evitar conducir o realizar actividades que requieran reflejos rápidos mientras se noten estos efectos.
- Personas mayores: las personas mayores pueden ser más sensibles a los efectos adversos de los antidepresivos. Por eso, cualquier aumento de la dosis debe realizarse bajo una supervisión médica estrecha.
- Función hepática y renal: como el fármaco se metaboliza en el hígado y se elimina por la orina y las heces, una alteración de estos órganos puede ralentizar su eliminación y requerir ajustes de la pauta y controles periódicos.
- Alcohol: durante el tratamiento se recomienda evitar las bebidas alcohólicas, porque la mirtazapina puede aumentar la acción depresora del alcohol sobre el sistema nervioso central, con más sedación y menos capacidad de reacción.
Un aspecto que conviene abordar con claridad son los pensamientos suicidas. Al inicio del tratamiento, y en especial en personas menores de 25 años, puede existir un riesgo aumentado de ideación suicida.
Si notas en ti, o en una persona cercana que toma el fármaco, pensamientos de hacerte daño, agitación repentina o cambios bruscos del estado de ánimo, es importante comunicarlo enseguida al médico o a una persona de confianza, sin esperar a la próxima cita. Si existe un riesgo inmediato, llama al 112.
Como principio general, cualquier modificación del tratamiento, desde el cambio de dosis hasta la suspensión o la sustitución por otro fármaco, debe ser consultada, evaluada y pautada por un médico, porque algunos cambios repentinos pueden tener consecuencias que se pueden prevenir con el acompañamiento adecuado.
Efectos secundarios de la mirtazapina
Como todos los medicamentos, la mirtazapina puede causar efectos adversos, aunque no todas las personas los presentan. Conocerlos de antemano no sirve para alimentar la ansiedad, sino para reconocerlos y saber cómo actuar. Para orientarse, los efectos se clasifican según la frecuencia con la que aparecen:
- Muy frecuentes (más de 1 persona de cada 10): somnolencia, sedación, cefalea, aumento del apetito, aumento de peso, boca seca.
- Frecuentes (hasta 1 persona de cada 10): sueños anormales, confusión, ansiedad, insomnio, letargia, mareo, temblor, amnesia, hipotensión ortostática (bajada de la tensión al ponerse de pie), náuseas, diarrea, vómitos, estreñimiento, exantema, dolor en las articulaciones (artralgia), dolor muscular (mialgia), dolor de espalda, edema periférico (hinchazón por acumulación de líquidos), fatiga.
- Poco frecuentes (hasta 1 persona de cada 100): pesadillas, manía, agitación, alucinaciones, inquietud psicomotora (incluida la acatisia, hipercinesia), parestesias, síndrome de las piernas inquietas, síncope, hipotensión, hipoestesia oral (disminución de la sensibilidad en la boca).
- Raros (hasta 1 persona de cada 1.000): agresividad, mioclonías, pancreatitis, aumento de las transaminasas (enzimas hepáticas).
Durante el tratamiento se han notificado casos de depresión de la médula ósea, que suele manifestarse como una reducción importante de los glóbulos blancos (granulocitopenia o agranulocitosis). En los ensayos clínicos se observó de forma rara y reversible, y tras la comercialización se ha notificado en casos muy raros, algunos graves, sobre todo en personas mayores de 65 años. Si aparecen fiebre, dolor de garganta, llagas en la boca u otros signos de infección, es importante contactar de inmediato con el médico para una valoración urgente y un análisis de sangre.
Uno de los efectos que más dudas genera es el aumento de peso. El aumento del apetito es un efecto conocido y esperado, no necesariamente la señal de una dosis equivocada, y es especialmente frecuente. Según la revisión ya citada, la probabilidad de aumento de peso o de apetito es mayor que con los ISRS (Watanabe et al., 2010).
En quienes han perdido peso durante un episodio depresivo, recuperar el apetito puede ser un aspecto relevante del seguimiento. Aun así, el aumento de peso debe vigilarse junto con el médico, ya que su importancia depende de cada persona y de la evolución del tratamiento.
Puede ser útil distinguir el efecto farmacológico directo sobre la sensación de hambre, que es real, de lo que se conoce como hambre emocional, es decir, comer como respuesta a estados de ánimo como el aburrimiento o la tristeza, que es un componente psicológico distinto.
También la somnolencia diurna es un efecto frecuente, sobre todo al principio, relacionado con la acción sobre el sistema histaminérgico. La misma revisión confirma que la mirtazapina causa somnolencia con más frecuencia que los ISRS, aunque se asocia a menos alteraciones del sueño, lo que en algunas personas puede traducirse en un descanso nocturno de mejor calidad (Watanabe et al., 2010).
La mirtazapina se toma preferiblemente en una dosis única por la noche antes de acostarse, según la ficha técnica. Si la somnolencia diurna persiste o interfiere con las actividades habituales, conviene hablarlo con el médico. No se debe modificar la dosis ni cambiar el horario por cuenta propia.
Un último aspecto tiene que ver con la suspensión del fármaco. Cuando se interrumpe la mirtazapina de forma brusca tras un tratamiento prolongado, pueden aparecer síntomas de retirada, en su mayoría leves y pasajeros, como mareo, agitación, ansiedad, cefalea y náuseas. Se trata de un fenómeno ligado a la adaptación del organismo, que no debe confundirse con la dependencia.
Los antidepresivos, mirtazapina incluida, no se asocian a dependencia en el sentido típico de las sustancias de abuso, porque no se observa una búsqueda compulsiva del fármaco ni un aumento progresivo de la dosis, y la propia ficha técnica indica que no produce adicción. Aun así, la suspensión debe hacerse siempre de forma gradual y bajo supervisión médica, precisamente para evitar estos síntomas de adaptación.
Interacciones con otros medicamentos y sobredosis
Tomar la mirtazapina junto con otros medicamentos puede modificar su eficacia o aumentar la probabilidad de efectos adversos. No es algo raro, y conocer las principales interacciones ayuda a gestionar el tratamiento con más conciencia.
La combinación más crítica es con los IMAO, una clase de antidepresivos más antigua. El uso simultáneo está contraindicado, porque puede aumentar de forma significativa el riesgo de reacciones adversas graves, y al pasar de uno a otro hay que respetar un periodo de lavado de unas dos semanas, que establece el médico.
Otra posible interacción tiene que ver con los medicamentos que actúan sobre el sistema serotoninérgico, como los ISRS, la venlafaxina, el litio, los triptanes, el tramadol o la hierba de San Juan (hipérico), porque la combinación puede aumentar el riesgo de síndrome serotoninérgico. El síndrome serotoninérgico puede causar agitación o confusión, fiebre, sudoración, temblores, rigidez o contracciones musculares y alteraciones de las constantes vitales. Si se sospecha, es necesaria una valoración médica inmediata.
También el alcohol, las benzodiazepinas, los opioides y otros sedantes, como la mayoría de los antipsicóticos y los antihistamínicos, deben valorarse con cuidado, porque tomados junto con la mirtazapina pueden potenciar su efecto sedante. Además, algunos fármacos influyen en la forma en que el hígado metaboliza la mirtazapina. Algunos antiepilépticos como la carbamazepina o la fenitoína, o la rifampicina, pueden reducir su concentración y su eficacia, mientras que otros, como el ketoconazol y otros antifúngicos azólicos, la eritromicina o la cimetidina, pueden aumentarla.
El litio y los anticoagulantes como la warfarina, cuyo efecto puede aumentar y requiere controlar el INR, son otros ejemplos de interacciones clínicamente relevantes que se valoran caso por caso, igual que los medicamentos que prolongan el intervalo QT. La regla general es informar siempre al médico de todos los medicamentos que tomas, incluidos complementos alimenticios y remedios a base de plantas como la valeriana o el hipérico, que a menudo se subestiman.
Sobredosis
En caso de tomar una cantidad excesiva de mirtazapina, el perfil de seguridad es relativamente más favorable que el de los antidepresivos tricíclicos, pero eso no significa que una sobredosis no tenga riesgos. Los síntomas posibles incluyen desorientación y sedación prolongada, taquicardia y cambios leves de la tensión arterial, y pueden ser más graves cuando se combina con otras sustancias.
Si sospechas una sobredosis, lo correcto es llamar al 112 o acudir de inmediato a urgencias, sin esperar a que los síntomas empeoren. También puedes contactar con el Servicio de Información Toxicológica (91 562 04 20), indicando el medicamento y la cantidad tomada.
Mirtazapina y psicoterapia: dos herramientas en el proceso terapéutico
Fármaco y psicoterapia no son dos caminos alternativos entre los que elegir, porque son herramientas que actúan en planos distintos y a menudo se potencian entre sí. En la depresión mayor, la combinación de tratamiento farmacológico y terapia psicológica se asocia a mejores resultados que el fármaco solo (Cuijpers et al., 2014), y la guía de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud recomienda el tratamiento combinado en la depresión grave (Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto, 2014).
La mirtazapina puede contribuir a mejorar síntomas como las alteraciones del sueño y la pérdida de apetito que aparecen en algunas personas con depresión. La respuesta varía entre pacientes y debe evaluarse durante el seguimiento médico.
La psicoterapia puede ayudar a trabajar patrones de pensamiento, emociones, conductas y dificultades personales que contribuyen al malestar o lo mantienen. En la depresión, la terapia cognitivo-conductual es uno de los tratamientos psicológicos contemplados en las guías clínicas, como la del National Institute for Health and Care Excellence (NICE, 2022). Su conveniencia depende de las necesidades y preferencias de cada persona.
Si ya tomas mirtazapina pero sigues sintiéndote vacío/a o sin energía, puede ser el momento de preguntarte si un proceso terapéutico podría ayudarte a explorar algo que el fármaco por sí solo no toca. Si, en cambio, ya haces terapia psicológica, el médico puede valorar contigo si un apoyo farmacológico puede reforzar lo que estás construyendo.
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