La alianza terapéutica es un concepto que hace referencia a la relación de colaboración entre el psicólogo y el paciente. Una alianza terapéutica sólida es esencial para el éxito de la terapia, ya que fomenta la apertura y la colaboración entre el psicólogo y el paciente, y facilita el proceso de cambio y la consecución de los objetivos terapéuticos acordados.
Es importante destacar que la alianza terapéutica no significa necesariamente que el psicólogo y el paciente estén de acuerdo en todo. Por el contrario, también puede incluir la capacidad de abordar y resolver cualquier desacuerdo o conflicto que pueda surgir durante el proceso terapéutico.
Alianza terapéutica: definición
La alianza terapéutica en psicología se refiere a la calidad de la relación entre el psicólogo y el paciente durante el proceso terapéutico. Se trata de una colaboración basada en la confianza, la comprensión y los objetivos terapéuticos compartidos (Baier et al, 2020).
El profesional desempeña un papel clave en la creación y el mantenimiento de la alianza terapéutica mediante la creación de un entorno seguro y acogedor en el que el paciente se sienta cómodo compartiendo experiencias, emociones y pensamientos.
Según Bordin (1994), para crear una alianza terapéutica sólida, el psicólogo debe:
- mostrar empatía, comprensión y respeto hacia el paciente;
- escuchar activamente y mostrar un interés genuino por la historia y los retos del paciente;
- comunicarse con transparencia, estableciendo expectativas claras y orientando al paciente sobre el proceso terapéutico;
- trabajar conjuntamente con el paciente para acordar objetivos terapéuticos realistas y significativos, fomentando un sentido de la colaboración y la responsabilidad compartida.
Una vez establecida, las tareas del psicólogo también incluyen evitar una posible ruptura de la alianza terapéutica en el transcurso de la relación terapéutica. Esto requiere una atención constante a las dinámicas relacionales, una comunicación abierta y el mantenimiento de un entorno de respeto mutuo.
Por este motivo, el psicólogo debe ser consciente de sus propios prejuicios y reacciones emocionales, trabajando activamente para evitar que influyan negativamente en la alianza terapéutica (Geller y Porges, 2014).
También es importante destacar la diferencia entre alianza terapéutica y alianza diagnóstica. Esta última es propia del proceso psicodiagnóstico y puede definirse como la intención común de paciente y profesional en el reconocimiento y comprensión de la condición o problema del paciente. Se trata, por tanto, de un constructo cuya duración se limita al momento del diagnóstico psicológico. La alianza terapéutica, por el contrario, debe mantenerse durante todo el proceso.
La alianza terapéutica según diversos enfoques
La alianza terapéutica es un concepto estudiado en diversos enfoques de la psicología. Algunas de las referencias teóricas más conocidas que han contribuido a la definición y comprensión de la alianza terapéutica incluyen a Lingiardi y Williams (2017), quienes exploraron la importancia de la alianza terapéutica en la creación de un entorno terapéutico seguro y colaborativo.
Los estudios de Liotti (2004), por su parte, se centraron en la comprensión de las rupturas y resoluciones de la alianza terapéutica. Sugiere que las rupturas pueden verse como oportunidades para abordar y resolver conflictos relacionales, y mejor así la alianza en general.
Por último, Safran y Muran (2000) propusieron una guía práctica para negociar y mantener la alianza terapéutica en la terapia relacional, explorando la importancia de la reciprocidad, la empatía y la comprensión entre el psicólogo y el paciente.
Construir la alianza terapéutica con el paciente
Entre los factores que pueden contribuir a construir una alianza terapéutica eficaz se incluyen:
- La empatía: la capacidad del psicólogo para comprender y compartir las emociones y experiencias del paciente es fundamental para establecer un vínculo de confianza y hacer que el paciente se sienta comprendido y apoyado.
- La aceptación: el psicólogo debe aceptar al paciente sin juzgarlo, respetando su singularidad y sus experiencias, para crear un entorno seguro en el que el paciente se sienta libre para explorar y compartir pensamientos y emociones.
- La autenticidad y genuinidad en el enfoque: mostrar al paciente la sinceridad y la voluntad de ser abierto y honesto puede fomentar la confianza mutua y la transparencia en la relación terapéutica.
- La cooperación entre el psicólogo y el paciente: implicar activamente al paciente en la planificación y la toma de decisiones relativas a la terapia puede crear un sentimiento de responsabilidad compartida.
- La claridad sobre las expectativas mutuas respecto a la terapia: es importante ponerse de acuerdo sobre los objetivos terapéuticos, las normas y los límites de la terapia.
- El tiempo adecuado para la alianza terapéutica: algunos pacientes pueden necesitar más tiempo para desarrollar la confianza y la apertura, mientras que otros pueden estar más dispuestos a comprometerse desde las primeras sesiones. El psicólogo debe respetar el ritmo del paciente y adaptar el enfoque en consecuencia.
La construcción de la alianza terapéutica también puede verse obstaculizada por algunos factores como:
- La falta de confianza por parte del paciente, por ejemplo, debido a experiencias terapéuticas negativas en el pasado.
- La falta de empatía o comprensión por parte del psicólogo, que puede crear distancia emocional.
- El incumplimiento de los contratos implícitos.
- La falta de coherencia en el comportamiento o el discurso del psicólogo, que puede generar confusión y desconfianza en el paciente.
- Las barreras culturales o lingüísticas y dificultades para comunicarse y establecer una relación de confianza.
El psicólogo y la construcción de la alianza con el paciente
Las características y habilidades individuales del psicólogo pueden influir significativamente en la construcción de la alianza terapéutica. Además de la ya mencionada empatía y autenticidad, las habilidades de comunicación también desempeñan un papel importante: un psicólogo con buenas habilidades de comunicación y escucha activa puede facilitar la comprensión mutua y el intercambio de experiencias.
Además, la sensibilidad ante las diferencias culturales y las perspectivas individuales también es esencial cuando se trabaja con pacientes de distintos orígenes culturales. Un psicólogo consciente y respetuoso de las diferencias culturales puede crear un entorno inclusivo en el que el paciente se sienta comprendido y aceptado.
La competencia técnica y profesional del psicólogo también es importante para estimular la confianza del paciente. Un profesional competente demuestra un sólido conocimiento de la teoría y las técnicas terapéuticas, así como una buena capacidad para aplicarlas adecuadamente a las necesidades del paciente.
En la práctica clínica, ser flexible y adaptable es importante para responder a las necesidades y preferencias del paciente: un psicólogo dispuesto a modificar el enfoque terapéutico según las circunstancias y demandas específicas del paciente tiene más probabilidades de construir una alianza sólida.
Es importante destacar que cada psicólogo es un individuo y que las características y habilidades individuales son únicas e irrepetibles. Sin embargo, trabajar en uno mismo para desarrollar estas cualidades puede favorecer la construcción de una alianza terapéutica sólida con los pacientes.
Restablecer la alianza terapéutica
La ruptura de la alianza terapéutica puede venir determinada por una serie de factores que afectan a la relación entre psicólogo y paciente. Entre los factores que pueden provocar la ruptura de la alianza terapéutica se encuentran:
- La falta de confianza, que surge, por ejemplo, si el paciente percibe al psicólogo como crítico o falto de empatía.
- La comunicación ineficaz, de la que pueden surgir malentendidos y frustraciones.
- La falta de coincidencia en las expectativas sobre los objetivos de la terapia puede crear tensiones. Si el paciente desea un tipo de intervención diferente al propuesto por el psicólogo, puede surgir un conflicto que socave la colaboración.
- La resistencia del paciente a explorar ciertos temas o emociones, que puede verse como una forma de defensa contra el dolor o la ansiedad.
Podemos dividir las rupturas en momentáneas, en las que se produce un malentendido o un conflicto temporal que puede resolverse mediante un diálogo abierto, o rupturas más profundas, en las que el paciente decide interrumpir la terapia, a menudo debido a una serie de experiencias negativas o a la sensación de que el psicólogo no está satisfaciendo sus necesidades.
En concreto, existen diferentes tipos de rupturas en la alianza terapéutica:
- La ruptura emocional, cuando el paciente se siente desatendido o no comprendido por el psicólogo. Esto puede llevar a una pérdida de empatía en la relación.
- La ruptura de la confianza, cuando el psicólogo viola la confianza del paciente, por ejemplo, revelando información personal sin su consentimiento o no manteniendo la confidencialidad.
- La ruptura de los límites terapéuticos, cuando el psicólogo sobrepasa los límites profesionales o viola las normas éticas establecidas con comportamientos inapropiados o poco profesionales.
- La ruptura de la comunicación, cuando la comunicación entre el psicólogo y el paciente es ineficaz o se interrumpe por falta de claridad, malentendidos o escucha activa.
Es importante destacar que el restablecimiento de la alianza terapéutica a lo largo del tiempo es posible, gracias al trabajo y al compromiso de ambas partes.
Ejemplos teóricos y prácticos para reconstruir la alianza
Las estrategias que un psicólogo puede utilizar para restablecer la alianza terapéutica con el paciente son diversas. Es importante tener siempre presente que los casos clínicos son únicos y requieren enfoques personalizados, adaptados a las necesidades y preferencias del paciente.
He aquí algunos ejemplos prácticos y enfoques sugeridos para intentar reconstruir la relación entre paciente y profesional:
- Explorar y validar las emociones del paciente, haciéndole sentir acogido: "Me doy cuenta de que te has sentido desatendido durante nuestra última sesión y lamento que hayas tenido esta experiencia. Me gustaría saber más sobre cómo te sentiste y cómo puedo ayudarte".
- Pedir feedback y acoger las preocupaciones del paciente, animándole a compartir sus dudas o inquietudes sobre la relación: "Me gustaría escuchar tu opinión sobre nuestra relación terapéutica. ¿Hay algo que te moleste o que te gustaría que hiciera de otra manera?".
- Reconocer y corregir los errores del pasado: si el psicólogo ha violado los límites terapéuticos, es importante reconocerlo y abordarlo abiertamente con el paciente. Por ejemplo, podría decir: "Me he dado cuenta de que he violado tu intimidad durante nuestra última sesión y te pido sinceras disculpas por ello. Quiero asegurarte que tomaré medidas para que no vuelva a ocurrir".
- Reforzar la comunicación mediante la escucha activa, la claridad y el uso de un lenguaje sin prejuicios. Por ejemplo, podría decir: "Quiero asegurarme de que estoy realmente presente durante nuestras sesiones y de que te escucho atentamente. Si tiene dificultades para comunicar algo, hágamelo saber para que podamos abordarlo juntos". A veces, incluso llamar a los pacientes por su nombre de pila puede contribuir significativamente a reforzar la alianza terapéutica, ya que facilita una comunicación más directa y personal, fomentando un clima de confianza y apertura que es esencial para el éxito del proceso terapéutico.
- Colaborar en las expectativas mutuas y los objetivos de la terapia. Por ejemplo, el psicólogo podría decir: "Sería útil que habláramos juntos de tus expectativas para la terapia y fijáramos los objetivos que queremos alcanzar. De ese modo, ambos estaremos en la misma sintonía y podremos trabajar juntos con mayor eficacia".
- Ofrecer apoyo y ánimo al paciente, elogiando sus progresos y proporcionándole apoyo emocional, fomentando su autonomía. Por ejemplo: "Me gustaría felicitarte por tu compromiso con el trabajo que estamos haciendo. Estoy aquí para apoyarte y animarte en tu camino hacia la recuperación".
Alianza terapéutica y resultados de la terapia
La alianza terapéutica tiene un impacto significativo en el resultado de la terapia, influyendo en varios aspectos del proceso terapéutico.
A nivel teórico, la literatura (Prusinski, 2022) sugiere que una fuerte alianza entre psicólogo y paciente se correlaciona con resultados más positivos en términos de reducción de síntomas y mejora del bienestar psicológico. Este concepto está respaldado por varios modelos teóricos, incluido el de Bordin (1979), que define la alianza como compuesta por tres elementos principales:
- objetivos compartidos,
- tareas acordadas,
- una relación interpersonal positiva.
Su teoría enfatiza cómo la alianza puede actuar como factor mediador, facilitando el compromiso del paciente en el proceso terapéutico y aumentando la motivación para explorar y abordar las dificultades.
En la práctica clínica, numerosos estudios empíricos (Ardito y Rabellino, 2011; Wampold y Fluckiger, 2023) han demostrado que las terapias caracterizadas por una fuerte alianza tienden a generar mejores resultados.
Por ejemplo, investigaciones recientes (Ortega, 2023) han demostrado que los pacientes que perciben una fuerte conexión con su psicólogo tienden a ser más abiertos a la hora de compartir experiencias y sentimientos, lo que puede conducir a una comprensión más profunda de sus problemas. Esto, a su vez, permite al psicólogo adaptar más eficazmente las intervenciones a las necesidades del paciente, facilitando un proceso de cambio más fluido.
Además, una alianza terapéutica positiva contribuye a crear un entorno seguro y de apoyo en el que el paciente se sienta acogido y comprendido (Sagui-Henson et al., 2022). Esta dimensión relacional es crucial, especialmente en entornos terapéuticos en los que los pacientes se enfrentan a experiencias dolorosas o vulnerables.
La confianza que se desarrolla en una buena alianza terapéutica puede reducir la ansiedad y la resistencia, permitiendo al paciente explorar áreas de la vida que de otro modo le resultarían demasiado difíciles de afrontar.
Por lo tanto, la alianza terapéutica no solo es un elemento clave del proceso terapéutico, sino también un factor clave para predecir sus resultados. Su influencia se manifiesta tanto a nivel teórico como práctico, por lo que es esencial que los profesionales de la salud mental cultiven y mantengan una sólida relación de alianza con sus pacientes.
La conexión emocional, los objetivos compartidos y la colaboración activa son las piedras angulares de esta relación, que puede influir significativamente en los resultados terapéuticos, la continuidad terapéutica y, en consecuencia, en el bienestar psicológico del paciente.
