El deterioro cognitivo: qué es, grados, síntomas y tratamiento

Seguro que a ti también te ha pasado alguna vez el decir "¡Ahí va el Alzheimer!” cuando no encuentras fácilmente tu coche en un gran aparcamiento. Esta frase irónica tiene en cuenta el hecho de que nuestro cerebro está formado por un número definido de células que mueren gradualmente sin posibilidad de regeneración.

Sin embargo, no todo es una patología, demencia o Alzheimer. Existen situaciones de deterioro cognitivo fisiológicamente ligadas al envejecimiento. En este artículo intentaremos arrojar algo de luz sobre los cambios "normales" y los patológicos.

Qué es el deterioro cognitivo

El deterioro cognitivo es la pérdida o reducción de las funciones mentales —memoria, lenguaje, atención, resolución de problemas— que puede afectar a la vida cotidiana. Puede estar causado por diversas afecciones, entre ellas:

• enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer,
• acontecimientos traumáticos como un ictus o lesiones cerebrales,
• o "simplemente" por el envejecimiento fisiológico.

La literatura científica distingue tres niveles de deterioro cognitivo:

• El envejecimiento cognitivo fisiológico.
• El deterioro cognitivo leve, un estado de deterioro cognitivo intermedio entre el envejecimiento fisiológico y los trastornos neurocognitivos.
• Los trastornos neurocognitivos: la categoría diagnóstica que, en el DSM-5 (APA, 2013) sustituye al término "demencia". En concreto, se diferencian entre Delirium (alteración temporal de la atención y la conciencia), trastorno neurocognitivo leve y trastorno neurocognitivo mayor.

En un artículo científico de 2013, Harada et al. detallan los cambios de cada facultad intelectual en el envejecimiento cognitivo fisiológico. Algunas capacidades, como las relacionadas con el vocabulario, pueden incluso mejorar con la edad, mientras que otras —el razonamiento conceptual, la memoria y la velocidad de procesamiento— tienden a empeorar con el envejecimiento.

El vocabulario, que forma parte de la inteligencia cristalizada y se enriquece con la experiencia, es más estable con el paso del tiempo. En cambio, la inteligencia fluida —relacionada con la velocidad de procesamiento, la atención, la memoria y la resolución de problemas— se ocupa de conceptos menos familiares, que dependen de lo que uno ha aprendido, pero también de capacidades innatas para resolver problemas, aprender y procesar nueva información y manipular el entorno. Este segundo tipo de inteligencia sufre el deterioro.

El deterioro cognitivo leve (DCL) es un estado intermedio entre el deterioro cognitivo relacionado con el envejecimiento fisiológico y la demencia. En un estudio de 1999, Petersen et al. compararon tres grupos:

• un grupo de control,
• un grupo con DCL,
• un grupo con demencia de Alzheimer.

Los resultados muestran que las personas con DCL obtienen puntuaciones similares a las del grupo de control en muchos ámbitos cognitivos, excepto en la memoria, donde el rendimiento se aproxima al del grupo con Alzheimer.

Tuokko et al. (2003) señalan que en el seguimiento de 5 años de las personas con deterioro cognitivo leve, el riesgo de desarrollar demencia, especialmente en forma de enfermedad de Alzheimer (Chertkow et al., 2008), aumenta alrededor de un 50 %. Debido a estos datos, esta afección se estudia cada vez más y se ponen en marcha numerosos tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para contrarrestar la evolución potencialmente patológica.

En los trastornos neurocognitivos, el deterioro cognitivo tiene un impacto más o menos grave (de ahí la distinción entre trastornos neurocognitivos mayores y leves) sobre la independencia en las actividades cotidianas.

La diferencia entre deterioro cognitivo y demencia

El DSM-5 (APA, 2013) también hace referencia a la diferente patogenia de los trastornos neurocognitivos (deterioro fisiológico debido al envejecimiento, a un trauma, a una lesión o a un tumor). El término demencia, que todavía se utiliza en el ámbito médico, coincide con el de "trastornos neurocognitivos" en las situaciones en las que la causa del trastorno es degenerativa.

Para diagnosticar un trastorno neurocognitivo, el DSM-5 exige:

• Deterioro cognitivo significativo en comparación con un nivel previo de rendimiento en uno o más de los siguientes dominios cognitivos:
  
  • atención compleja,
  • función ejecutiva,
  • aprendizaje y memoria,
  • lenguaje,
  • habilidades perceptuales motoras,
  • reconocimiento social, es decir, capacidad para considerar el estado mental de otra persona (pensamientos, deseos, intenciones) o su experiencia.
• Deben presentarse las preocupaciones de la persona, de un informador fiable o de un clínico, sobre el deterioro de las funciones cognitivas o a la afectación significativa del rendimiento; mejor si se mide mediante pruebas neuropsicológicas o una evaluación clínica.
• Los déficits cognitivos deben interferir con la independencia en las actividades cotidianas (necesidad de ayuda en operaciones complejas de la vida diaria como realizar operaciones bancarias, pagar facturas, gestionar la medicación e incluso dificultades para planificar y realizar acciones como vestirse o cocinar).
• Los déficits cognitivos no solo se producen en el contexto de delirium;
• No hay otro trastorno mental (depresión mayor, esquizofrenia) que explique los déficits cognitivos.

La diferencia entre deterioro cognitivo y Alzheimer

Hemos intentado explicar la demencia, por tanto el trastorno neurocognitivo, como una condición clínica particular en la que el deterioro cognitivo está provocado sobre una base degenerativa. Dentro del caldero de las demencias destaca la enfermedad de Alzheimer (llamada así por el psiquiatra que la describió por primera vez en 1906).

Galimberti (2018) la sitúa entre las demencias pre-seniles con edad de aparición entre los 50 y 60 años. Se manifiesta con múltiples lesiones, probablemente relacionadas con la acumulación de placas amiloides, que afectan a la corteza cerebral, a diversas regiones subcorticales y al hipocampo (una estructura muy importante en relación con las funciones de memoria).

Borgna (2015) describe cómo la temporalidad se ve fuertemente afectada por la enfermedad. Comienza en el futuro con la pérdida de preocupaciones y esperanzas. A medida que la enfermedad avanza, el presente y el pasado también comienzan a verse afectados. Galimberti (2018) habla de 3 etapas:

• Aparición de los primeros déficits cognitivos relacionados principalmente con la memoria, sobre todo la memoria reciente, pero conservación de la afectividad y la capacidad de iniciativa.
• Desarrollo de los síntomas propios de este tipo de demencia:
  
  • Afasia (trastorno de la producción y comprensión del lenguaje),
  • Agnosia (trastorno que no permite tomar conciencia del propio estado),
  • Agrafia (trastorno que altera la capacidad de escribir y reproducir símbolos gráficos),
  • Alexia (incapacidad para comprender lo que se lee o reconocer el símbolo escrito),
  • Logoclonia (trastorno del lenguaje con repetición de las sílabas finales de las palabras),
  • deambulación (aparición de movimientos y comportamientos sin un fin que pueden llevar a la persona a fugarse y a deambular con peligro para su seguridad).
• Empobrecimiento cognitivo completo con pérdida total de las funciones simbólicas.

Al cabo de 4-6 años de media, se produce la muerte de la persona. La confirmación definitiva del diagnóstico solo puede producirse post-mortem con la observación de las lesiones en la autopsia. Se dice que la enfermedad de Alzheimer afecta al 50-70 % de las demencias, seguida de un 10-20 % con base vascular.

Deterioro cognitivo y depresión

Según un estudio (Gala et al., 2008), la depresión puede estar presente en comorbilidad con el trastorno neurocognitivo. Los datos muestran que la depresión mayor está presente en el 15 % de las personas con enfermedad de Alzheimer y hasta en el 25 % de los casos de demencia vascular.

El tratamiento de la depresión puede conducir a una remisión del deterioro cognitivo, pero aún así se desarrolla demencia irreversible en el 40 % de los casos en un plazo de tres años. Según Gala et al. (2008), las manifestaciones varían en función de la edad de aparición de la depresión y del tipo de demencia (vascular o frontal).

Con la ayuda de pruebas específicas —aunque quizá solo la Escala de Cornell para la depresión en la demencia sea adecuada y siga existiendo la dificultad de administrar pruebas en determinadas condiciones de deterioro cognitivo— y una cuidadosa reconstrucción de la historia clínica, se puede intentar desenredar esta difícil madeja de síntomas y manifestaciones clínicas comunes.

Deterioro cognitivo: síntomas

Como se ha destacado en los párrafos anteriores, los síntomas del deterioro cognitivo son muy variados y dependen de las condiciones en las que se manifiesta (envejecimiento fisiológico, trastorno neurocognitivo con fenómenos diferentes según el tipo de demencia o delirium).

No es fácil identificar una tarjeta de identidad del deterioro cognitivo. De hecho, las manifestaciones sintomatológicas pueden diferir según se trate de la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la demencia vascular, la infección por VIH o la enfermedad por priones. Los trastornos del estado de ánimo o el trastorno de ansiedad generalizada también pueden afectar a la memoria, la concentración y la atención.

En general, podemos hacer la siguiente distinción:

• Declive cognitivo leve: problemas de memoria, atención, concentración, ralentización del pensamiento en comparación con el nivel esperado para la edad y el nivel de estudios, pero sin repercusión en la vida cotidiana de la persona.
• Deterioro cognitivo leve (DCL): en este caso, además de una disminución del rendimiento cognitivo, también se produce un impacto inicial en las actividades cotidianas.
• Deterioro cognitivo vinculado a un trastorno neurocognitivo: se produce un descenso significativo del rendimiento en varios dominios cognitivos (atención, función ejecutiva, aprendizaje, memoria, lenguaje, praxis, habilidades motoras, cognición social) con un impacto en la independencia en las actividades cotidianas.

En el segundo caso, cada síndrome tiene entonces una evolución particular en términos de síntomas e impacto sobre las facultades cognitivas.

Las causas del deterioro cognitivo

Al igual que los síntomas, la génesis y las causas del deterioro cognitivo son especialmente complejas. También aquí podemos distinguir entre el envejecimiento fisiológico y los procesos degenerativos.

En el primer caso, las neuronas envejecen y mueren, pero a menudo el hecho de que la vida en la vejez exija menos esfuerzo desde diversos puntos de vista (reducción de la actividad laboral, reducción de las actividades sociales y relacionales) no hace evidente el impacto de este cambio.

Los procesos degenerativos, en cambio, pueden tener causas vasculares, traumáticas, tumorales o genéticas que favorecen la producción de placas amiloides, como en el caso de la enfermedad de Alzheimer. El deterioro cognitivo también puede verse favorecido por otras causas vinculadas a las condiciones específicas de la enfermedad o al entorno. Por ejemplo, no es infrecuente observar un empeoramiento del deterioro cognitivo en ancianos institucionalizados (menor estimulación social y motriz).

Por otro lado, Monzani (2014) destaca cómo el estrés laboral es un importante factor de riesgo para el deterioro cognitivo. Algunas patologías psiquiátricas como la esquizofrenia (Harvey et al., 1999) o enfermedades infecciosas (VIH y si se confirman los primeros estudios, también COVID) también son posibles causas de deterioro cognitivo.

Por último, Lin et al. (2013) destacaron una relación entre la pérdida de audición y el deterioro cognitivo. En general, podemos afirmar que cualquier cosa que contribuya a la limitación sensorial puede repercutir en el declive de las capacidades cognitivas residuales. La discapacidad auditiva favorece el aislamiento y el retraimiento social y relacional, con graves efectos sobre las capacidades intelectuales.

Pucci et al. (2020) destacan los siguientes factores de riesgo:

• edad,
• baja escolaridad,
• factores de riesgo cardiovascular,
• inflamación crónica,
• condiciones neuropsiquiátricas crónicas,
• condiciones genéticas.

Deterioro cognitivo e impacto en la salud mental

El deterioro cognitivo puede causar:

• ansiedad y depresión;
• aislamiento social progresivo que provoca soledad;
• mayor riesgo de caídas y comportamientos motores desorganizados y sin un fin (huidas, deambulación);
• pérdida de autonomía vinculada a la afectación progresiva de las facultades intelectuales, organizativas, prácticas y motoras (por ejemplo, las personas ya no son capaces de hacer la compra, cocinar o atender sus propias necesidades de higiene);
• institucionalización en centros.

Para una persona acostumbrada a trabajar y a frecuentar contextos sociales, el impacto del deterioro cognitivo en las principales facultades intelectuales y práxico-motoras representa un tsunami que golpea la vida cotidiana.

La trabajadora social y psicoanalista estadounidense Naomi Feil (2002; 2003; de Klerk-Rubin, 2015) habla de este momento de la vida como "resolución". La persona mayor con deterioro cognitivo progresivo pasa por 4 fases:

• Desorientación: la persona empieza a ser consciente de los cambios físicos y cognitivos impuestos por el envejecimiento y es incapaz de aceptarlos.
• Confusión temporal: los esquemas de orientación espacial y temporal empiezan a romperse (intentemos ponernos en la piel de una persona que ya no puede entender dónde está y en qué día, año, estación vive).
• Gestos repetitivos: el empeoramiento del deterioro cognitivo también empieza a afectar al canal del lenguaje, la persona repite continuamente gestos que parecen estar incrustados en una memoria somática y procedimental (a menudo se trata de acciones que se realizaban en la vida cotidiana o en el trabajo).
• Fase vegetativa: estado previo a la muerte similar al coma.

Es evidente cómo esta condición repercute en los cuidadores que, a diferentes niveles, están implicados en el cuidado de personas con deterioro cognitivo.

El deterioro cognitivo y el impacto en la familia

El impacto del deterioro cognitivo y la demencia en la familia se denomina “carga” (burden en inglés). Este término se refiere a la "carga" emocional, psicológica, física y económica de un cuidador informal (familiar) que se ocupa de una persona con demencia (Zanotti et al., 2013).

Un primer elemento de sobrecarga que parece emerger en las personas que cuidan a personas con deterioro cognitivo leve es el cambio en la disponibilidad de tiempo. Cuidar y/o supervisar la realización de las acciones cotidianas ocupa mucho tiempo con un impacto en la organización de la vida laboral y el tiempo libre del cuidador.

Las cargas vinculadas al aislamiento social (carga evolutiva), al deterioro de la salud física (carga física), a los aspectos de las cargas emocionales y psicológicas (rabia, vergüenza por determinados comportamientos del ser querido, decepción al no verse ya reconocido por su progenitor, frustración al notar que ni siquiera las comunicaciones más elementales se guardan en la memoria) parecen aparecer más tarde junto con la depresión y la ansiedad (Zanotti et al., 2013).

A la luz de estos aspectos, parece esencial pensar en intervenciones de apoyo psicológico para los cuidadores informales. Encontrar ayuda psicológica, asistir a grupos de psicoeducación o discusión en los que participen otras familias implicadas en el cuidado o unirse a asociaciones dedicadas, permite reducir la sensación de soledad, aislamiento y favorece el desarrollo de la empatía, que Zanotti et al. (2013) destacan como una herramienta fundamental para afrontar la carga de los cuidados.

Deterioro cognitivo: tratamientos

Las principales intervenciones terapéuticas para atender el deterioro cognitivo se dividen en:

• Farmacológicas.
• No farmacológicas.

Para llegar a una intervención terapéutica, es esencial un proceso de diagnóstico precoz. Desde este punto de vista, la evaluación clínica puede apoyarse en determinados instrumentos de prueba:

• El MoCA (Montreal cognitive assessment) y la MMSE (Mini mental state examination) son algunos de los principales cuestionarios utilizados para una evaluación global de la memoria, la atención, el lenguaje y las funciones ejecutivas.
• El SPMSQ (Short Portable Mental State Questionnaire) o Test de Pfeiffer es un cuestionario con 10 preguntas que ahondan en la orientación espacio-temporal, la memoria y la concentración.
• El IADL (Instrumental activities of daily living) es un cuestionario que investiga el nivel de autonomía residual en las actividades cotidianas.
• El AdiCO evalúa la presencia y la gravedad de los trastornos del comportamiento.

Hasta la fecha, no existen curas ni tratamientos farmacológicos eficaces para el declive cognitivo leve. Por lo que respecta al deterioro cognitivo leve, entendido como precursor de la demencia, se podría hipotetizar una terapia que actúe sobre el beta-amiloide (el mal funcionamiento de la proteinasa determina la no eliminación de sustancias de desecho como el beta-amiloide, que provoca la muerte celular). Existen terapias sintomáticas basadas en fármacos que favorecen la producción de colina y en antagonistas de los receptores de glutamato (el más famoso es la memantina).

Mención aparte merecen las intervenciones no farmacológicas, como, por ejemplo:

• la terapia con muñecas (se confía a la persona una muñeca, a la que se entiende y cuida como a un niño de verdad),
• la terapia con trenes (se crean habitaciones en las que se reconstruye el escenario de un vagón de tren y se transporta literalmente a la persona con demencia proyectando imágenes por la ventana),
• la habitación de los recuerdos (habitaciones con mobiliario que recuerda características del pasado),
• la terapia de tienda-mercado (recreando las condiciones de una tienda en la que se venden y compran productos),

Estos enfoques reducen la expresión de comportamientos problemáticos (agresividad), pero también la ansiedad y la depresión, con la consiguiente reducción del uso de sedantes.

La estimulación cognitiva (ejercicios que produzcan memoria, atención, concentración, lenguaje, desde proverbios a crucigramas, desde memoria a juegos de palabras) es también una herramienta valiosa para promover las capacidades cognitivas residuales y ralentizar el deterioro cognitivo.

La prevención del deterioro cognitivo

Tomar medidas preventivas alimentando nuestra "reserva cognitiva" (Chicherlo, 2012; Longobardi, 2016) puede ser útil para contrarrestar el deterioro cognitivo. En particular, la prevención implica:

• Reducción del estrés en el contexto laboral y vital.
• Ejercicio cognitivo (desde rompecabezas hasta videojuegos que promuevan la resolución de problemas).
• Ejercicio físico y motor.
• Estimulación de las capacidades cognitivas a través de la lectura, la música, el cine, el teatro y la vida social.

Cómo tratar a una persona que sufre deterioro cognitivo

Dada la complejidad de las manifestaciones del deterioro cognitivo, no es posible elaborar una lista de comportamientos, pero puede ser útil tener presentes algunos principios:

• El deterioro cognitivo no significa ausencia de afecto y emoción, por lo que el respeto y la empatía son imprescindibles para no generar malestar y frustración en la persona que tenemos delante.
• Actuar reflexionando sobre nuestro comportamiento y métodos de comunicación para evitar la frustración (por ejemplo, evitando peticiones demasiado complejas y prefiriendo preguntas que requieran una respuesta de "sí" o "no").
• Crear un espacio en el que ocuparnos de nuestra propia experiencia emocional en relación con la prestación de cuidados.

A diferencia de los métodos basados en la reorientación, en el intento de devolver a la persona desorientada con deterioro cognitivo y demencia al aquí y ahora del tiempo, del espacio y de la memoria, el método de Validation desarrollado por Naomi Feil (2002; 2003) propone validar el estado emocional del sujeto.

Se trata de un esfuerzo empático que busca volver a contactar con la experiencia afectiva subyacente al comportamiento y al síntoma. Prestar atención a las modalidades expresivas y comunicativas, al tacto y al contacto físico, junto con un profundo respeto a la persona en su dignidad, son los pilares de este intento de crear un puente hacia el mundo de la persona con demencia.

En resumen, no me pidas que recuerde, sino siéntate a mi lado y abraza, en el silencio de unos ojos risueños, quién soy.