Terapia de duelo

El duelo es una experiencia universal y, al mismo tiempo, profundamente íntima y subjetiva de la pérdida.La aflicción experimentada en el duelo puede surgir tras la desaparición de un ser querido o un "final" significativo como la pérdida de un empleo, una ruptura u otras pérdidas importantes en cualquier ámbito de la vida.

En general, el duelo no se considera una patología, ya que en la mayoría de los casos es superado por quienes lo experimentan sin especiales dificultades ni daños psicológicos (Sgarro, 2008). De hecho, la mayoría de las personas en duelo no requieren intervención profesional; sin embargo, una minoría significativa desarrolla síntomas persistentes e incapacitantes de Trastorno por Duelo Prolongado, según criterios DSM-5-TR, que requieren tratamiento específico (Iglewicz et al., 2020).

En circunstancias especialmente críticas, o para algunas personas con una gran sensibilidad al tema de la pérdida, lidiar con esa angustia puede resultar muy agotador, a veces insoportable (Boelen y Smid, 2017). Es precisamente en estos casos cuando la terapia de duelo adquiere una relevancia fundamental.

¿Qué es la terapia de duelo?

La terapia de duelo está orientada a lograr una adaptación saludable a la pérdida y promover la resiliencia, acompañando a la persona en el proceso de elaboración del duelo. Esta intervención se realiza a medida de cada individuo y tiene en cuenta el contexto cultural, los valores y los recursos disponibles en el momento de la solicitud de ayuda.

La importancia de la evaluación

Según la teoría del apego de Bowlby (1969), cuando una persona sufre una pérdida puede pasar por cuatro etapas de duelo (aturdimiento, búsqueda de la persona perdida, desesperación y desorganización, reorganización), que se consideran etapas fisiológicas y funcionales de procesamiento. No obstante, estas etapas representan tendencias observadas y no un proceso rígido aplicable a todas las personas.". 

Dependiendo de la intensidad del vínculo con la persona perdida, los síntomas experimentados (dolor emocional, ira, tristeza) pueden ser más o menos penetrantes, pero tienden a resolverse "en paralelo con la progresiva reorganización emocional y cognitiva del individuo" (Carmassi et al., 2016).

La resolución, en ausencia de psicopatología, suele producirse en un plazo de 6 a 12 meses. Cuando esto no ocurre, puede aparecer un cuadro de Trastorno por Duelo Prolongado, tal y como se describe en el DSM-5-TR. Según estimaciones recogidas en la literatura, el Trastorno de Duelo Prolongado afecta a alrededor del 7-10 % de las personas en duelo, con una prevalencia media en torno al 9-10 % en muestras de adultos en duelo (Lundorff et al., 2017).

Es importante que el terapeuta cuente con las herramientas para realizar una evaluación adecuada de este trastorno, con el fin de intervenir precozmente y evitar complicaciones y la cronificación de la angustia. El profesional debe:

• Identificar los aspectos psicofisiológicos propios del duelo prolongado que se están manifestando. Los criterios diagnósticos del trastorno por duelo prolongado, descritos en el DSM-5-TR, son articulados e incluyen varios aspectos emocionales, cognitivos y conductuales. Entre ellos se encuentran la nostalgia constante por el fallecido, la dificultad para aceptar la muerte, los sentimientos de soledad, el malestar en contextos sociales y la evitación de lugares y personas asociados al fallecido.
• Identificar los elementos críticos que dificultan el proceso natural de duelo e impiden su elaboración, como una relación de dependencia con la persona fallecida, traumas psicológicos previos, muerte súbita o muerte ocurrida en circunstancias traumáticas e inesperadas.

La importancia del diagnóstico diferencial

Reconocer la presencia de un trastorno relacionado con la falta de elaboración del duelo es fundamental para ofrecer a la persona el apoyo más adecuado a su estado.

En algunas circunstancias, distinguir el duelo prolongado de la sintomatología propia de un episodio depresivo mayor puede resultar complejo. Sin embargo, mientras que la sintomatología del duelo se orienta predominantemente en torno a los temas de la pérdida y el vacío que deja el fallecido, los síntomas de la depresión son omnipresentes y afectan profundamente al sentido de sí mismo de la persona.

Asimismo, es importante distinguir el trastorno por duelo prolongado del trastorno por estrés postraumático (TEPT), especialmente cuando la muerte se produjo en condiciones traumáticas (accidente, homicidio, suicidio). En este contexto, el profesional debe encuadrar los sentimientos de la persona: cuando no se procesa un duelo, suelen prevalecer la nostalgia y la tristeza, mientras que en el TEPT predominan la ansiedad y el miedo.

Comparación de criterios diagnósticos: duelo fisiológico, duelo prolongado y otros trastornos

Distinguir entre el duelo fisiológico, el duelo prolongado y otros trastornos como la depresión mayor o el trastorno de estrés postraumático (TEPT) es crucial para establecer un tratamiento adecuado.

• Duelo fisiológico: se manifiesta con dolor, tristeza y nostalgia, pero la persona conserva la capacidad de sentir placer, pensar en el futuro y adaptarse gradualmente a la pérdida. Los síntomas tienden a disminuir con el tiempo.
• Duelo prolongado: los síntomas son persistentes (durante al menos 12 meses en adultos, según el DSM-5-TR) y se caracterizan por una intensa nostalgia o preocupación por la persona desaparecida, dificultad para aceptar la pérdida, sentimientos de vacío y aislamiento social. Pueden surgir pensamientos de culpa, ira o inutilidad que dificultan la recuperación y provocan un deterioro significativo del funcionamiento personal, social o laboral.
• Depresión mayor: además de tristeza, hay pérdida de interés por todas las actividades, culpabilidad generalizada, baja autoestima y pensamientos recurrentes de muerte no necesariamente relacionados con la persona perdida.
• Trastorno de estrés postraumático (TEPT): se caracteriza por síntomas de hipervigilancia, evitación, flashbacks y ansiedad intensa, a menudo tras una pérdida ocurrida en circunstancias traumáticas.

Estos criterios no excluyen la coexistencia de otros trastornos; la evaluación clínica individual es esencial para planificar la intervención.

Tratamiento del duelo: algunos enfoques

En ocasiones, la pérdida de una persona cercana se experimenta de un modo tan incapacitante que adquiere las características de una experiencia traumática (Neimeyer, 2019). En estos casos, el trabajo clínico con la persona se estructura en torno a enfoques terapéuticos seleccionados:

• DBT (Dialectical Behavioral Therapy): tiene como objetivo encontrar un equilibrio entre la aceptación del acontecimiento doloroso y las emociones resultantes y el cambio de conductas que tienden a alimentar el sufrimiento, se utiliza sobre todo cuando el duelo se acompaña de intensa disregulación emocional.
• ACT (Acceptance Commitment Therapy): combina mindfulness, aceptación y procesos de cambio para fomentar una mayor flexibilidad psicológica (Hayes & Pierson, 2005).
• EMDR (Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares): se considera un enfoque eficaz para el tratamiento del trauma psicológico. Puede facilitar el procesamiento del trauma relacionado con la muerte porque "permite a los pacientes experimentar el duelo con una mayor sensación de paz interior. [...]. En la terapia EMDR, una persona que atraviesa un duelo comenzará de forma natural, y a su manera, a aceptar su pérdida, al tiempo que supera los obstáculos para su propia curación." (Shapiro, 2018). El EMDR es especialmente útil cuando la pérdida se ha vivido de forma traumática, y siempre dentro de un marco clínico supervisado.

Es importante que estas intervenciones se complementen con una buena psicoeducación y técnicas de estabilización psicofisiológica, para que la persona sea más consciente de lo que está viviendo y pueda afrontar mejor su sufrimiento.

Terapia de grupo para el duelo

En los casos en los que se percibe una profunda soledad y riesgo de aislamiento, cuando se presenta una oportunidad de este tipo y es accesible, es aconsejable proponer la participación en grupos terapéuticos centrados en el duelo.

Este marco, diferente del individual, permite abordar el duelo en un nuevo contexto de coparticipación y puesta en común, lo cual puede favorecer la validación emocional, el aprendizaje de estrategias de afrontamiento y la normalización de las reacciones ante la pérdida. Esto puede resultar un recurso importante que aporte valor tanto a la persona como a la terapia individual en curso.

Cuando la farmacoterapia es necesaria

En algunos casos, la desregulación psicofisiológica puede ser tal que no sea posible alcanzar, ni en la relación terapéutica ni de forma independiente, un estado de equilibrio y estabilización necesario para hacer posible el trabajo psicoterapéutico. Corresponde al profesional valorar la posibilidad de combinar la psicoterapia con un tratamiento farmacológico adecuado, que se administra bajo estricto control médico. Esto se considera cuando la persona presenta síntomas depresivos o ansiedad intensa que interfieren significativamente con la capacidad de participar en psicoterapia.

La eficacia de la terapia de duelo

Estudios recientes (Szuhany et al., 2021) destacan la relevancia y eficacia de la terapia de duelo para la elaboración del duelo, la adaptación a la pérdida y la promoción de un proceso de resiliencia. Sin embargo, algunas revisiones cuantitativas de ensayos controlados aleatorios han mostrado que las intervenciones de asesoramiento en duelo aplicadas a personas que experimentan un duelo "normal" muestran efectos limitados en promedio y, en algunos casos, pueden ser poco útiles o incluso estar asociadas con un empeoramiento temporal del bienestar (Neimeyer, 2000).

Los enfoques terapéuticos basados en la evidencia, junto con una intervención terapéutica competente y personalizada en un clima terapéutico de aceptación, no juicio y validación de las emociones, son elementos esenciales para fomentar la recuperación emocional y el retorno gradual a un estado de bienestar.

La terapia de duelo es un recurso importante para quienes se encuentran atrapados en la dificultad de afrontar la experiencia de la pérdida. Esta intervención puede ser esencial para ayudar a la persona a recuperar el sentido y la dirección de su existencia. Asimismo, reconocer y apoyar la pertinencia de los distintos enfoques para apoyar a quienes tienen que superar un duelo es esencial para garantizar un apoyo adecuado a lo largo del camino.

Estructura y fases de la terapia de duelo prolongado

La terapia de duelo prolongado se caracteriza por una estructura organizada y orientada a objetivos que pretende apoyar a la persona en el procesamiento de una pérdida que se ha convertido en un obstáculo persistente para el bienestar.

Por lo general, consiste en un ciclo de aproximadamente 16-20 sesiones con frecuencia semanal, aunque la duración puede variar en función de las necesidades individuales, la tolerancia emocional del paciente y la respuesta al tratamiento (Szuhany et al., 2021).

Las principales fases de la terapia incluyen:

• Evaluación y psicoeducación: en esta fase inicial, el terapeuta ayuda a la persona a comprender la naturaleza del duelo prolongado, normalizando las reacciones emocionales y proporcionando información sobre la dinámica del proceso de pérdida.
• Exploración de la relación con la persona desaparecida: se trabaja sobre los recuerdos, los significados atribuidos a la pérdida y las emociones no resueltas, lo que favorece la expresión del duelo y la reelaboración de las experiencias.
• Reconocimiento y gestión de pensamientos disfuncionales: mediante técnicas cognitivo-conductuales (TCC), se identifican las creencias rígidas o culpabilizadoras que dificultan la adaptación, promoviendo una visión más flexible y compasiva de uno mismo.
• Reconexión con la vida: el proceso finaliza con el apoyo para retomar las actividades cotidianas, construir nuevas metas y encontrar un nuevo sentido, sin olvidar al ser querido.

Durante la terapia, pueden adoptarse estrategias como la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia interpersonal (TIP), la entrevista motivacional y, en casos específicos, la terapia de duelo prolongado (CGT). La CGT ha demostrado ser más eficaz que la TIP en el tratamiento del duelo prolongado, con una tasa de respuesta global del 51 % frente al 28 % (Wetherell, 2012). 

Estos enfoques, adaptados a las necesidades individuales, ayudan a gestionar las emociones intensas, mejorar las relaciones sociales y reforzar la motivación para el cambio.

Modelos teóricos de referencia en la terapia del duelo

La comprensión e intervención en el duelo prolongado se basa en una serie de modelos teóricos que orientan la práctica clínica y la elección de estrategias terapéuticas.

• Teoría del apego: propuesta por John Bowlby, esta teoría subraya cómo la calidad del vínculo con la persona desaparecida influye profundamente en la respuesta al duelo. Un apego seguro puede favorecer un procesamiento más adaptativo, mientras que los vínculos ambivalentes o dependientes pueden hacer que el proceso sea más complejo.
• Modelo de proceso dual: desarrollado por Margaret Stroebe y Henk Schut, este modelo describe el duelo como una alternancia entre dos tipos de procesos.‍ Por un lado, la orientación a la pérdida: momentos en los que la persona se enfrenta directamente al dolor, los recuerdos y las emociones relacionadas con la pérdida. Por otro lado, la orientación hacia la restauración: fases en las que el foco de atención se desplaza hacia la reanudación de la vida cotidiana, la gestión de nuevas responsabilidades y la búsqueda de nuevos significados.
• Fundamento clínico: el objetivo de la terapia es ayudar a la persona a encontrar un equilibrio entre estos dos polos, facilitando tanto la expresión del dolor como la reconexión gradual con la vida. Este enfoque flexible permite respetar el tiempo y las necesidades de la persona, reduciendo el riesgo de cronicidad del malestar.

Resultados de las intervenciones terapéuticas

El duelo prolongado es una condición clínica significativa, con una prevalencia estimada de entre el 7 % y el 10 % de las personas que han experimentado una pérdida, según datos reportados por Shear (2012) y confirmados por Szuhany et al. (2021).

Los estudios muestran que las intervenciones psicoterapéuticas estructuradas, como la terapia cognitivo-conductual específica para el duelo prolongado, se asocian a menudo con una reducción significativa de los síntomas y una mejora de la calidad de vida en muchos casos tratados (Szuhany et al., 2021). 

En particular, las terapias que utilizan técnicas cognitivo-conductuales, como la reestructuración cognitiva y la exposición, muestran efectos particularmente sólidos en la reducción de los síntomas del duelo (Mancini et al., 2012).

Después de un proceso de terapia, muchas personas informan de una disminución de la tristeza persistente, la preocupación por la persona fallecida y los síntomas de aislamiento social. Además, la terapia puede favorecer la vuelta a las actividades habituales, el fortalecimiento de las relaciones sociales y la capacidad de afrontar nuevos retos. 

Ejemplos prácticos de estrategias terapéuticas en la gestión del duelo

Para concretar el proceso de la terapia del duelo, es útil presentar algunas estrategias utilizadas en las diferentes fases a través de breves viñetas clínicas.

• Fase de psicoeducación: María, tras la repentina pérdida de su padre, se siente confusa y teme "volverse loca" de dolor. El terapeuta la ayuda a comprender que sus reacciones son comunes y la apoya en la exploración de sus emociones, normalizando su experiencia.
• Fase de reelaboración de los recuerdos: Lucas, bloqueado por sentimientos de culpa por no haber podido despedirse de su madre, es guiado para que exprese sus pensamientos y escriba una carta simbólica, favoreciendo el proceso de aceptación.
• Fase de reconexión con la vida: a Ana, tras meses de aislamiento, se la anima a retomar gradualmente algunas actividades agradables y a restablecer los contactos sociales, trabajando junto con el terapeuta en pequeños objetivos semanales.

Estos ejemplos ilustran cómo la terapia de duelo es un itinerario personalizado que se adapta a las necesidades y momentos de cada persona, ofreciendo herramientas concretas para afrontar el duelo y encontrar un nuevo equilibrio.

Afrontar el duelo puede parecer una tarea imposible, sobre todo cuando la pena parece no dejar lugar a la esperanza, pero recuerda que no tienes por qué hacerlo en soledad: pedir ayuda es un signo de fortaleza y puede ser el primer paso para recuperar el bienestar. 

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