La terapia del lutto

Il lutto è un’esperienza di perdita universale e, al tempo stesso, profondamente intima e soggettiva. Il dolore vissuto nel lutto può emergere in seguito alla scomparsa di una persona cara o di una “fine” significativa in qualsiasi ambito della vita.

Generalmente il lutto non è considerato una patologia, poiché nella maggior parte dei casi viene superato da chi lo vive senza particolari difficoltà o danni psicologici (Sgarro, 2008). Infatti, la maggior parte delle persone in lutto non necessita di interventi professionali; tuttavia, una minoranza significativa sviluppa sintomi persistenti e invalidanti di lutto prolungato che richiedono trattamenti specifici (Iglewicz et al., 2020).

In circostanze particolarmente critiche, o per alcune persone con una forte sensibilità al tema della perdita, affrontare tale malessere può risultare molto faticoso, talvolta insostenibile (Boelen & Smid, 2017). È proprio in questi casi che la terapia del lutto assume una rilevanza fondamentale.

Che cos'è la terapia del lutto?

La terapia del lutto è orientata al raggiungimento di un adattamento sano alla perdita e alla promozione della resilienza, accompagnando la persona nel processo di elaborazione della sofferenza. Questo intervento viene costruito su misura per ogni individuo e tiene conto del contesto culturale, dei valori e delle risorse disponibili nel momento della richiesta d’aiuto.

L'importanza della valutazione

Secondo la teoria dell’attaccamento di Bowlby (1969), quando una persona subisce una perdita può attraversare quattro fasi del lutto (stordimento, struggimento/ricerca della persona perduta, disperazione e disorganizzazione, riorganizzazione), considerate tappe fisiologiche e funzionali dell’elaborazione. In base all’intensità del legame con la persona persa, i sintomi provati (dolore emotivo, rabbia, tristezza) possono essere più o meno pervasivi, ma tendono a risolversi “parallelamente alla progressiva riorganizzazione emotiva e cognitiva dell’individuo” (Carmassi et al., 2016).

Una risoluzione, in assenza di psicopatologia, avviene solitamente in un arco temporale che va dai 6 ai 12 mesi. Quando ciò non avviene, può configurarsi un quadro di disturbo da lutto prolungato, così come descritto nel DSM-5-TR (Prolonged Grief Disorder). Secondo le stime riportate in letteratura, il disturbo da lutto prolungato interessa circa il 7–10% delle persone che hanno subito un lutto, con una prevalenza media intorno al 9–10% nei campioni di adulti in lutto (Lundorff et al., 2017).

È importante che il terapeuta sia in possesso degli strumenti per effettuare una valutazione appropriata di questo disturbo, così da intervenire tempestivamente ed evitare complicazioni e cronicizzazioni del malessere. Il clinico deve:

• individuare gli aspetti psicofisiologici peculiari del lutto prolungato che si stanno manifestando.I criteri diagnostici del disturbo da lutto prolungato, così come descritti nel DSM-5-TR, sono articolati e includono diversi aspetti emotivi, cognitivi e comportamentali. Tra questi troviamo nostalgia costante del deceduto, difficoltà nell’accettare la morte, senso di solitudine, disagio in contesti sociali, evitamento di luoghi e persone associati al deceduto;
• identificare gli elementi critici che ostacolano il naturale processo del lutto e impediscono l’elaborazione del dolore, come un rapporto dipendente con la persona venuta a mancare, traumi psicologici pregressi, morte improvvisa o avvenuta in circostanze traumatiche e inaspettate.

L'importanza della diagnosi differenziale

Riconoscere la presenza di un disturbo legato alla mancata elaborazione del lutto è fondamentale per offrire alla persona il supporto più adatto alla sua condizione.

In alcune circostanze, infatti, distinguere il lutto prolungato dalla sintomatologia tipica dell’episodio depressivo maggiore può essere complesso. Tuttavia, mentre la sintomatologia del lutto è prevalentemente orientata attorno ai temi della perdita e del vuoto lasciato dal defunto, i sintomi della depressione sono pervasivi e vanno a intaccare in profondità il senso di sé della persona.

Allo stesso modo, è importante distinguere il disturbo da lutto prolungato dal disturbo da stress post-traumatico (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD), specialmente quando la morte è avvenuta in condizioni traumatiche (incidente, omicidio, suicidio). In questo contesto, il professionista deve inquadrare i sentimenti della persona: nella mancata elaborazione del lutto, sono solitamente prevalenti nostalgia e tristezza, mentre nel PTSD si manifestano maggiormente ansia e paura.

Criteri diagnostici a confronto: lutto fisiologico, lutto prolungato e altri disturbi

Distinguere tra lutto fisiologico, lutto prolungato e altri disturbi come la depressione maggiore o il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) è fondamentale per impostare un percorso terapeutico adeguato.

• Lutto fisiologico: Si manifesta con dolore, tristezza e nostalgia, ma la persona mantiene la capacità di provare piacere, di pensare al futuro e di adattarsi gradualmente alla perdita. I sintomi tendono a diminuire nel tempo.
• Lutto prolungato: I sintomi sono persistenti (per almeno 12 mesi negli adulti, secondo il DSM-5-TR) e si caratterizzano per una intensa nostalgia o preoccupazione per la persona scomparsa, difficoltà ad accettare la perdita, senso di vuoto e isolamento sociale. Possono emergere pensieri di colpa, rabbia o inutilità che ostacolano la ripresa e determinano una significativa compromissione del funzionamento personale, sociale o lavorativo.
• Depressione maggiore: Oltre alla tristezza, si osservano perdita di interesse per tutte le attività, senso di colpa generalizzato, bassa autostima e pensieri ricorrenti di morte non necessariamente legati alla persona persa.
• Disturbo da stress post-traumatico (PTSD): Si caratterizza per sintomi di ipervigilanza, evitamento, flashback e ansia intensa, spesso in seguito a una perdita avvenuta in circostanze traumatiche.

Questa distinzione può aiutare il clinico a individuare il percorso terapeutico più adatto, riducendo il rischio di diagnosi errate e favorendo un supporto mirato.

Elaborazione del lutto: alcuni approcci

Talvolta la perdita di una persona vicina è vissuta in maniera così invalidante da assumere le caratteristiche di un’esperienza traumatica (Neimeyer, 2019). In questi casi, il lavoro clinico con la persona si struttura attorno ad approcci terapeutici d’elezione:

• DBT (Dialectical Behavioral Therapy): mira a trovare un equilibrio tra l’accettazione dell’evento doloroso e delle emozioni che ne derivano e il cambiamento dei comportamenti che tendono ad alimentare la sofferenza.
• ACT (Acceptance Commitment Therapy): unisce processi di mindfulness, accettazione e cambiamento per favorire una maggiore flessibilità psicologica (Hayes & Pierson, 2005).
• EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing): è considerato un approccio efficace per il trattamento dei traumi psicologici. Può facilitare l’elaborazione del trauma legato alla morte perché “permette ai pazienti di vivere il lutto con un maggior senso di pace interiore. [...]". Nella terapia EMDR, una persona che sta attraversando un lutto inizierà naturalmente – e a modo suo – ad accettare la propria perdita, e al contempo supererà gli ostacoli alla propria guarigione.” (Shapiro, 2018).

È importante che questi interventi siano affiancati da una buona psicoeducazione e da tecniche di stabilizzazione psicofisiologica, per rendere la persona più consapevole di ciò che sta attraversando e capace di gestire meglio la propria sofferenza.

La terapia di gruppo per il lutto

Nei casi di profonda solitudine percepita e rischio di isolamento, laddove sia presente e accessibile tale opportunità, è consigliabile proporre di prendere parte a gruppi terapeutici focalizzati sul lutto.

Questo setting, diverso da quello individuale, consente di affrontare il dolore in un contesto nuovo di compartecipazione e condivisione. Ciò può rivelarsi una risorsa importante che porta valore sia alla persona sia alla terapia individuale in corso.

Quando la farmacoterapia è necessaria

In alcuni casi, la disregolazione psicofisiologica può essere tale da non permettere di raggiungere, né nella relazione terapeutica né autonomamente, uno stato di equilibrio e stabilizzazione necessari per rendere possibile il lavoro psicoterapeutico. Sta al professionista valutare la possibilità di affiancare alla psicoterapia una terapia farmacologica appropriata, da somministrarsi sotto stretto controllo medico. In questo caso, il terapeuta concorda con la persona di prendere contatto con uno specialista.

L'efficacia della terapia del lutto

Studi recenti (Szuhany et al., 2021) evidenziano la rilevanza e l’efficacia della terapia del lutto per l’elaborazione del dolore, l’adattamento alla perdita e la promozione di un processo di resilienza. Tuttavia, alcune revisioni quantitative degli studi controllati randomizzati hanno evidenziato che gli interventi di counseling sul lutto applicati a persone che vivono un lutto “normale” mostrano in media effetti limitati e, in alcuni casi, possono risultare non utili o persino associati a un peggioramento temporaneo del benessere (Neimeyer, 2000).

Gli approcci terapeutici evidence-based, insieme a un intervento di cura competente e personalizzato, in un clima terapeutico di accoglienza, non giudizio e validazione delle emozioni, sono elementi essenziali per favorire il recupero emotivo e il ritorno graduale a uno stato di benessere.

La terapia del lutto rappresenta una risorsa importante per chi si trova bloccato nella difficoltà di affrontare l’esperienza di perdita. Questo intervento può essere essenziale per aiutare la persona a ritrovare un significato e una direzione per la propria esistenza. Riconoscere e sostenere la rilevanza dei vari approcci a supporto di chi deve elaborare un lutto è fondamentale per garantire un adeguato sostegno nel percorso.

Struttura e fasi della terapia per il lutto prolungato

La terapia del lutto prolungato si distingue per una struttura organizzata e orientata a obiettivi specifici, che mira a sostenere la persona nell'elaborazione di una perdita che si è trasformata in un ostacolo persistente al benessere.

Generalmente, questo percorso si articola in un ciclo di circa 16-20 sessioni settimanali, anche se la durata può variare in base alle esigenze individuali e alla risposta al trattamento (Szuhany et al., 2021).

Le principali fasi della terapia includono:

• Valutazione e psicoeducazione: In questa fase iniziale, il terapeuta aiuta la persona a comprendere la natura del lutto prolungato, normalizzando le reazioni emotive e fornendo informazioni sulle dinamiche del processo di perdita.
• Esplorazione della relazione con la persona scomparsa: Si lavora sui ricordi, sui significati attribuiti alla perdita e sulle emozioni irrisolte, favorendo l'espressione del dolore e la rielaborazione dei vissuti.
• Riconoscimento e gestione dei pensieri disfunzionali: Attraverso tecniche di matrice cognitivo-comportamentale (CBT), si identificano convinzioni rigide o colpevolizzanti che ostacolano l'adattamento, promuovendo una visione più flessibile e compassionevole verso sé stessi.
• Riconnessione con la vita: Il percorso si conclude con il sostegno alla ripresa delle attività quotidiane, alla costruzione di nuovi obiettivi e alla ricerca di un nuovo significato, senza dimenticare la persona amata.

Durante la terapia, possono essere adottate strategie come la terapia cognitivo-comportamentale (CBT), la terapia interpersonale (IPT), l’intervista motivazionale e, in casi specifici, la terapia del lutto prolungato (CGT). È stato dimostrato che la CGT risulta più efficace rispetto alla IPT nel trattamento del lutto prolungato, con una percentuale di risposta globale del 51% contro il 28% (Wetherell, 2012). Questi approcci, adattati alle esigenze individuali, aiutano a gestire emozioni intense, a migliorare le relazioni sociali e a rafforzare la motivazione al cambiamento.

Modelli teorici di riferimento nella terapia del lutto

La comprensione e l'intervento sul lutto prolungato si fondano su alcuni modelli teorici che guidano la pratica clinica e la scelta delle strategie terapeutiche.

• Teoria dell’attaccamento: Proposta da John Bowlby, questa teoria sottolinea come la qualità del legame con la persona scomparsa influenzi profondamente la reazione al lutto. Un attaccamento sicuro può favorire un'elaborazione più adattiva, mentre legami ambivalenti o dipendenti possono rendere il processo più complesso.
• Modello del processo duale: Sviluppato da Margaret Stroebe e Henk Schut, questo modello descrive il lutto come un alternarsi tra due tipi di processi:‍
• Orientamento alla perdita: Momenti in cui la persona si confronta direttamente con il dolore, i ricordi e le emozioni legate alla perdita.‍
• Orientamento al ripristino: Fasi in cui l'attenzione si sposta sulla ripresa della vita quotidiana, sulla gestione delle nuove responsabilità e sulla ricerca di nuovi significati.‍
• Razionale clinico: L'obiettivo della terapia è aiutare la persona a trovare un equilibrio tra questi due poli, favorendo sia l'espressione del dolore sia la graduale riconnessione con la vita. Questo approccio flessibile permette di rispettare i tempi e i bisogni individuali, riducendo il rischio di cronicizzazione del malessere.

Dati epidemiologici e risultati degli interventi terapeutici

Il lutto prolungato rappresenta una condizione clinica significativa, con una prevalenza stimata tra il 7% e il 10% delle persone che hanno subito una perdita, secondo i dati riportati da Shear (2012) e confermati da Szuhany et al. (2021).

Gli studi dimostrano che gli interventi psicoterapeutici strutturati, come la terapia cognitivo-comportamentale specifica per il lutto prolungato, sono spesso associati a una riduzione significativa dei sintomi e a un miglioramento della qualità della vita in molti casi trattati (Szuhany et al., 2021). In particolare, le terapie che utilizzano tecniche cognitivo-comportamentali, come la ristrutturazione cognitiva e l’esposizione, mostrano effetti particolarmente robusti nel ridurre i sintomi del lutto (Mancini et al., 2012).

Dopo un ciclo di terapia, molte persone riportano una diminuzione della tristezza persistente, della preoccupazione per la persona scomparsa e dei sintomi di isolamento sociale. Inoltre, la terapia può favorire il ritorno alle attività abituali, il rafforzamento delle relazioni sociali e la capacità di affrontare nuove sfide. Questi risultati sottolineano l'importanza di un intervento tempestivo e personalizzato, che tenga conto delle caratteristiche individuali e delle risorse della persona.

Esempi pratici di strategie terapeutiche nella gestione del lutto

Per rendere più concreto il percorso della terapia del lutto, è utile presentare alcune strategie utilizzate nelle diverse fasi, attraverso brevi vignette cliniche.

• Fase di psicoeducazione: Maria, dopo la perdita improvvisa del padre, si sente confusa e teme di "impazzire" per il dolore. Il terapeuta la aiuta a comprendere che le sue reazioni sono comuni e la sostiene nell'esplorazione delle emozioni, normalizzando il suo vissuto.
• Fase di rielaborazione dei ricordi: Luca, bloccato da sensi di colpa per non aver potuto salutare la madre, viene guidato a esprimere i suoi pensieri e a scrivere una lettera simbolica, favorendo il processo di accettazione.
• Fase di riconnessione con la vita: Anna, dopo mesi di isolamento, viene incoraggiata a riprendere gradualmente alcune attività piacevoli e a ristabilire contatti sociali, lavorando insieme al terapeuta su piccoli obiettivi settimanali.

Questi esempi illustrano come la terapia del lutto sia un percorso personalizzato, che si adatta alle esigenze e ai tempi di ciascuna persona, offrendo strumenti concreti per affrontare il dolore e ritrovare un nuovo equilibrio.

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