Clozapina: cos'è, a cosa serve e perché richiede monitoraggio

La clozapina è un antipsicotico atipico impiegato principalmente nelle forme di schizofrenia che non rispondono ad altri trattamenti. In questa pagina vediamo di che classe farmacologica fa parte, come agisce e per quali condizioni è indicata, quali controindicazioni ed effetti indesiderati può avere, perché richiede un monitoraggio del sangue regolare e in che modo la psicoterapia può affiancare il percorso di cura.

Di che classe fa parte e con quali nomi è in commercio

La clozapina appartiene alla classe degli antipsicotici di seconda generazione, detti anche atipici, e dal punto di vista chimico fa parte del gruppo delle dibenzodiazepine, una famiglia molecolare con caratteristiche strutturali ben precise.

La sua storia è particolare. È stato il primo antipsicotico atipico sviluppato, negli anni '70, ma venne ritirato poco dopo a causa di gravi effetti avversi. Solo nel 1989 è stato reintrodotto, questa volta con protocolli di monitoraggio molto più rigorosi, che oggi ne rendono l'uso più sicuro.

In Italia lo stesso principio attivo è disponibile con nomi commerciali diversi. Il più noto è Leponex, affiancato da alcuni equivalenti generici, tutti soggetti alle stesse indicazioni e agli stessi controlli.

Vale la pena dirlo con chiarezza: non è un farmaco di prima scelta. Viene presa in considerazione solo quando altri antipsicotici non hanno prodotto risultati adeguati, il che significa che chi la riceve ha spesso già percorso un cammino terapeutico impegnativo.

Come funziona e per cosa si usa Clozapina

La clozapina agisce attraverso un meccanismo complesso, che coinvolge più sistemi di comunicazione tra i neuroni. L'effetto principale riguarda la modulazione della dopamina, un neurotrasmettitore associato, tra gli altri fattori, a sintomi psicotici come deliri e allucinazioni, e agendo su questo sistema il farmaco può contribuire a ridurli.

La molecola influenza anche il sistema della serotonina, che contribuisce al suo profilo “atipico” e alla minore probabilità di causare certi effetti motori rispetto agli antipsicotici più datati.

Oltre a dopamina e serotonina, la clozapina interagisce con i sistemi dell'istamina, dell'acetilcolina e della noradrenalina. Questo coinvolgimento multiplo spiega sia parte dell'efficacia sia alcuni degli effetti collaterali, ed è ciò che la rende potente ma anche delicata da gestire. Le indicazioni terapeutiche approvate da AIFA ed EMA sono precise:

• Schizofrenia resistente al trattamento, quando almeno due antipsicotici diversi, usati a dosi adeguate, non hanno prodotto risultati sufficienti o hanno causato effetti indesiderati troppo pesanti da tollerare.
• Psicosi nella malattia di Parkinson, nei casi in cui gli altri trattamenti non abbiano funzionato.
• Riduzione del rischio suicidario in persone con schizofrenia o disturbo schizoaffettivo, una delle poche indicazioni formalmente riconosciute per questo obiettivo.

Esistono anche evidenze preliminari su un possibile impiego in altri disturbi psicotici o dell'umore, ma si tratta di un ambito ancora in fase di studio, e ogni valutazione spetta esclusivamente allo specialista.

Una precisazione sull'età. Nei pazienti sotto i 16 anni i dati disponibili sono insufficienti e l'uso non è raccomandato, per cui anche in questo caso è fondamentale una valutazione specialistica.

Vale infine la pena gestire le aspettative con onestà. La risposta è generalmente graduale, e possono servire settimane prima di osservare miglioramenti significativi. Non è un segnale che qualcosa non funzioni, ma il modo in cui questo farmaco lavora.

Controindicazioni, avvertenze e precauzioni

Ci sono situazioni in cui la clozapina non può essere prescritta, e conoscerle aiuta a capire perché il medico valuta con attenzione la storia clinica di ogni persona. Le controindicazioni assolute, cioè le condizioni in cui l'uso è escluso, includono:

• allergia nota alla clozapina o a uno dei suoi componenti,
• una precedente agranulocitosi causata dalla clozapina o l'impossibilità di sottoporsi a regolari esami del sangue,
• gravi malattie cardiache, come una miocardite attiva,
• grave insufficienza epatica con ittero o grave insufficienza renale,
• ileo paralitico (blocco dell'intestino),
• epilessia non controllata dalla terapia,
• psicosi acuta da alcol o da sostanze, collasso circolatorio, stato di incoscienza o coma,
• uso contemporaneo di farmaci che possono danneggiare il midollo osseo (i cosiddetti mielotossici).

Esistono poi le controindicazioni relative, condizioni che richiedono una valutazione più attenta senza escludere l'uso del farmaco, come epilessia controllata, glaucoma, ipertrofia prostatica, diabete, malattie cardiovascolari e una storia di tromboembolismo venoso. In questi casi la decisione spetta sempre allo specialista.

Sul fronte delle precauzioni, in gravidanza la clozapina non viene sospesa in automatico. La scelta si basa su una valutazione rischio-beneficio che solo il medico può fare, e nell'ultimo trimestre il neonato può presentare sintomi transitori legati all'esposizione. Durante l'allattamento il principio attivo può passare nel latte materno, quindi anche in questo caso la decisione va condivisa con il medico. In ogni situazione resta fondamentale non interrompere mai il trattamento da soli.

Chi inizia la terapia può avvertire sonnolenza e capogiri, soprattutto nelle prime settimane, perciò conviene prestare attenzione alla guida e all'uso di macchinari finché non si conosce la propria risposta al farmaco.

Negli anziani, in particolare sopra i 60 anni, sono più frequenti l'abbassamento della pressione quando ci si alza, la sedazione, la stipsi e un maggiore rischio di cadute, per cui è utile segnalare al medico qualsiasi cambiamento nelle condizioni di salute.

Il medico monitora regolarmente anche la funzionalità epatica e renale, perché una compromissione lieve o moderata richiede cautela e controlli più stretti. C'è infine un aspetto che può generare preoccupazione: il monitoraggio ematologico. Chi assume clozapina deve effettuare un emocromo ogni settimana per le prime 18 settimane, poi almeno una volta al mese per tutta la durata della terapia, e ancora per le quattro settimane successive all'eventuale sospensione.

Tanti prelievi possono sembrare pesanti e alimentare qualche pensiero ansioso. Il monitoraggio però non è un segnale che qualcosa stia andando storto, ma il contrario. È una misura di protezione attiva, pensata per intercettare precocemente qualsiasi variazione. Ogni modifica alla terapia deve avvenire solo sotto supervisione medica.

Effetti indesiderati

Come tutti i farmaci, la clozapina può causare effetti indesiderati, sebbene non tutte le persone li manifestino. Conoscerli in anticipo non serve ad alimentare la preoccupazione, ma a riconoscerli se si presentano. Vediamo una panoramica organizzata per frequenza:

• Molto comuni (più di una persona su 10): sonnolenza e sedazione, aumento di peso, tachicardia, capogiri, stipsi e scialorrea, cioè un'eccessiva produzione di saliva, soprattutto di notte.
• Comuni (fino a una persona su 10): alterazioni di colesterolo e trigliceridi, aumento della glicemia, visione offuscata, cefalea, tremore, rigidità muscolare, nausea, vomito, secchezza delle fauci, alterazioni degli enzimi epatici, disturbi urinari e affaticamento.
• Non comuni (fino a una persona su 100): riduzione dei globuli bianchi, convulsioni (il cui rischio aumenta con dosi più elevate), difficoltà a deglutire e un calo di pressione marcato quando ci si alza di scatto.
• Rari (fino a una persona su 1.000): agranulocitosi, problemi cardiaci come miocardite, cardiomiopatia e pericardite, tromboembolismo venoso, pancreatite, insufficienza epatica, ileo paralitico e polmonite.

Tra gli effetti rari, l'agranulocitosi merita un'attenzione particolare. È una grave riduzione dei globuli bianchi che può diventare pericolosa se non individuata in tempo, ed è proprio la ragione per cui esiste il monitoraggio ematologico obbligatorio.

Un capitolo a parte riguarda la sindrome metabolica, un insieme di alterazioni che comprende aumento di peso, rialzo della glicemia e modifiche del profilo lipidico. Poiché questi cambiamenti possono incidere sul rischio cardiovascolare, il controllo periodico di peso, glicemia e colesterolo è parte integrante del follow-up.

Esiste poi una condizione rara ma seria da conoscere, la sindrome neurolettica maligna, i cui segnali sono febbre alta improvvisa, rigidità muscolare intensa e confusione mentale. Se si presentano questi sintomi bisogna contattare immediatamente il 112.

Alcuni effetti, come la sedazione e i capogiri, tendono ad attenuarsi nelle prime settimane, man mano che l'organismo si adatta. Se però non migliorano, è importante parlarne con il medico, che potrà valutare aggiustamenti alla terapia. La scelta non va mai presa in autonomia.

Gli antipsicotici come la clozapina non creano dipendenza fisica e non generano craving, cioè il desiderio compulsivo tipico di altre sostanze. Interromperla bruscamente può però provocare sintomi da discontinuazione, come insonnia, nausea e una possibile ripresa dei sintomi psicotici. Questo non è astinenza, termine che si riserva ai contesti di dipendenza fisica vera e propria, ma la risposta dell'organismo a un cambiamento improvviso. Per questo ogni riduzione del dosaggio deve essere graduale e concordata con il medico.

Se ti pesano la sonnolenza o l'aumento di peso, sappi che esistono strategie pratiche da costruire insieme allo specialista, come assumere il farmaco la sera, curare l'alimentazione e mantenere una regolare attività fisica.

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Interazioni con altri farmaci e sovradosaggio

Prima di tutto una regola d'oro, informa sempre il medico di qualsiasi cosa stai assumendo, senza eccezioni. Farmaci da prescrizione, antidolorifici da banco, integratori e rimedi erboristici contano tutti, perché molte sostanze possono far aumentare o diminuire la concentrazione di clozapina nel sangue.

Alcune combinazioni sono da evitare del tutto. I farmaci mielotossici, cioè quelli che possono danneggiare il midollo osseo, non vanno assunti insieme alla clozapina perché possono aumentare il rischio di agranulocitosi.

Ne fanno parte:

• carbamazepina
• cloramfenicolo
• sulfonamidi
• alcuni analgesici
• penicillamina
• agenti citotossici
• antipsicotici depot

Sul fronte degli antidepressivi, la fluvoxamina (in commercio come Maveral) richiede attenzione particolare, perché può aumentare in modo considerevole i livelli di clozapina nel sangue. Anche gli SSRI, i triciclici, il litio (commercializzato come Carbolithium) e gli inibitori delle MAO richiedono cautela e monitoraggio.

Le benzodiazepine e altri sedativi possono potenziare la sedazione già prodotta dalla clozapina, con un possibile rischio per la respirazione, quindi vanno gestite con attenzione. Alcuni antiepilettici, come fenitoina, acido valproico e fenobarbital, possono invece ridurre i livelli del farmaco, diminuendone l'efficacia.

Meritano cautela anche i farmaci cardiovascolari e anticolinergici, che possono peggiorare stipsi e ritenzione urinaria, oltre a numerose sostanze che agiscono sugli enzimi epatici, tra cui antimicotici, alcuni antibiotici, l'omeprazolo, i contraccettivi orali e la cimetidina.

Un discorso a sé riguarda caffeina e fumo. La caffeina tende ad aumentare i livelli del farmaco, mentre il fumo tende a ridurli. Smettere di fumare durante la terapia non è quindi un gesto neutro, perché una cessazione brusca può far salire i livelli di clozapina del 50-70%, con un rischio concreto di tossicità.

Se stai pensando di smettere di fumare, è fondamentale comunicarlo prima al medico, così da poter adeguare il dosaggio in modo graduale e sicuro. Anche l'alcol può potenziare l'effetto sedativo ed è preferibile evitarlo.

Sovradosaggio

In caso di sospetto sovradosaggio i sintomi possono includere sonnolenza intensa, confusione, tachicardia, convulsioni, difficoltà respiratorie e perdita di coscienza. In questa situazione bisogna chiamare immediatamente il 112 o recarsi al pronto soccorso più vicino, senza tentare rimedi autonomi e senza aspettare che i sintomi passino da soli.

Clozapina e psicoterapia: due strumenti nel percorso di cura

Farmaco e psicoterapia non sono in competizione, né si escludono a vicenda. Sono due strumenti diversi che possono lavorare insieme lungo lo stesso percorso di cura, ciascuno su un piano che l'altro da solo può non raggiungere.

Se stai già assumendo clozapina, la psicoterapia può offrirti uno spazio per elaborare ciò che il farmaco non può toccare, come le paure legate alla diagnosi, il peso dello stigma, l'ansia che può accompagnare i controlli del sangue e le difficoltà nelle relazioni. Non è un impegno in più, ma un luogo dove portare anche questa parte dell'esperienza.

Se invece stai già seguendo un percorso psicoterapeutico, sapere che esiste un supporto farmacologico, quando indicato dallo specialista, può fare la differenza. Quando i sintomi sono molto intensi, ridurne l'intensità può creare più spazio per esplorare, riflettere e cambiare.

C'è anche un tema che spesso resta sottotraccia: convivere con una diagnosi senza sentirsi ridotti a essa. Elaborare lo stigma e ritrovare un senso di identità che vada oltre la malattia sono processi che richiedono tempo. Se desideri iniziare questo percorso, con Unobravo puoi trovare uno/a psicologo/a in linea con le tue esigenze.