Imagina un espejo. Y ahora imagina que ese espejo se hace añicos: es la metáfora que se suele utilizar en el contexto del trastorno de identidad disociativo (TID) y del trauma, para describir con una imagen la experiencia compleja de la percepción de uno mismo y de la continuidad del yo que se ha hecho añicos.
Un espejo intacto representa un reflejo claro, congruente, coherente y unitario de uno mismo al mirarse en el espejo. En un individuo sin trastornos disociativos, la percepción del yo es integrada e inclusiva, lo que permite tener una visión estable y continua de nuestra identidad, emociones, pensamientos, comportamientos y memorias.
Esta coherencia interna permite que las personas exploren el mundo con un sentimiento interior de estabilidad.
En cambio, un espejo roto representa la fragmentación del yo, donde uno o varios eventos de la vida, como una piedra que se lanza contra un espejo, hacen que quede reducido a añicos.
Sentirse fragmentados constituye la percepción inconsciente de uno mismo, característica de los trastornos disociativos. Cuando un espejo se rompe, los fragmentos reflejan partes diferentes y distorsionadas de la realidad.
Del mismo modo, una persona con un trastorno de identidad disociativo puede tener múltiples fragmentos de personalidad o estados disociativos que aparecen en momentos diferentes, cada uno de ellos con su propia percepción, recuerdos y comportamientos distintos.
Estos fragmentos no se comunican entre ellos de forma eficaz y crean una discontinuidad en la experiencia del yo. La psicoterapia, y en concreto la psicoterapia con orientación psicodinámica, trabaja para volver a unir estos fragmentos y ayudar al paciente a integrar las partes fragmentadas del yo.
Este proceso se parece al de reconstruir los fragmentos de un espejo roto, o de un puzzle, en el que el psicólogo y el paciente colaboran para reconstruir una visión más unitaria y cohesionada de la identidad, pasando por emociones subyacentes como el dolor.
El trastorno de identidad disociativo: referencias teóricas e investigación
Estudiosos como Freud y Jung hablaron de la fragmentación del yo y del rol del inconsciente en la gestión de los traumas. Más recientemente, algunos estudios como los que se han publicado en el Journal of Trauma & Dissociation (2022) y en Psychodynamic Psychiatry (2021) han demostrado que la psicoterapia dinámica puede facilitar la integración de las identidades fragmentadas.
Trastornos disociativos: clasificación del DSM-5
Según el DSM-5, el trastorno disociativo engloba una serie de condiciones mentales complejas cuyos rasgos distintivos se caracterizan por una clara desconexión o falta de continuidad entre los pensamientos, los contextos, los comportamientos y el sentido unificado de la identidad. Con la actualización del DSM-5 a DSM-5-TR, se han precisado ciertos criterios diagnósticos dentro de los trastornos disociativos, lo que ha permitido una mejor diferenciación y evaluación de estos trastornos.
Los subtipos del trastorno disociativo son:
- el trastorno de identidad disociativo,
- la amnesia disociativa y
- el trastorno de despersonalización/desrealización.
Estas situaciones constituyen experiencias psíquicas muy invalidantes para quienes las experimentan y para quienes están cerca de la persona que las padece, ya que, en un momento dado, podrían pensar que están hablando o interactuando con personas diferentes o con rasgos diferentes, “ambiguos”, “disonantes” o “incongruentes”.
¿Qué es el trastorno de identidad disociativo?
Como se señala en el DSM-5, el trastorno de identidad disociativo, anteriormente conocido como trastorno de personalidad múltiple o trastorno de personalidad disociativo, se caracteriza por la presencia de dos o más identidades o estados de la personalidad diferentes, también denominados personalidades múltiples, que controlan y se presentan de forma alterna en las vivencias emocionales y conductuales de la persona.
Cada identidad puede tener nombre propio, edad, sexo, preferencias e historias de vida. Las personas con TID pueden experimentar amnesias disociativas, por lo que pueden perder la noción del tiempo o no recordar sucesos significativos que hayan tenido lugar mientras otra identidad era dominante.
Amnesia disociativa
La amnesia disociativa es una pérdida de memoria que proviene de un trauma psicológico o un alto nivel de estrés. La desconexión también puede estar relacionada con datos autobiográficos importantes. Este tipo de amnesia va más allá de un olvido normal y puede incluir:
- La amnesia localizada, es decir, la pérdida de la memoria de un suceso específico.
- La amnesia selectiva, o el hecho de olvidarse únicamente de algunos aspectos de un suceso.
- La amnesia generalizada, es decir, la pérdida de la memoria de gran parte o de la totalidad de la vida pasada.
Trastorno de despersonalización/desrealización
El trastorno de despersonalización/desrealización se manifiesta con episodios recurrentes de despersonalización, desrealización o ambos.
- La despersonalización es una sensación de desapego del propio cuerpo y de los propios procesos mentales, como si se tratara de un observador externo.
- La desrealización es una sensación de irrealidad o desapego del mundo exterior, como si fuese una simulación o un sueño.
El trastorno de despersonalización/desrealización presenta síntomas similares a los de los ataques de pánico; pero en este trastorno la experiencia de la irrealidad puede ser persistente, mostrando un patrón más prolongado y con menor activación fisiológica detectable clínicamente, y no estar relacionada con episodios de pánico.
Estas experiencias son fundamentales en el trastorno disociativo y no van acompañadas de miedo intenso o síntomas físicos. El diagnóstico y el tratamiento son diferentes: los ataques de pánico pueden requerir una terapia breve, mientras que el trastorno de despersonalización/desrealización puede requerir un enfoque terapéutico más profundo y a largo plazo para gestionar los síntomas.
Subtipo disociativo del trastorno de estrés postraumático
Algunas personas con trastorno de estrés postraumático (TEPT) pueden manifestar síntomas disociativos relevantes. La disociación se presenta cuando no se consigue procesar la experiencia provocada por un trauma psicológico, al igual que en el TEPT.
La disociación aparece tras la exposición a un trauma y, en especial, los traumas complejos (sobre todo los que se experimentan durante la infancia e implican relaciones estrechas) aumentan la probabilidad de que una persona desarrolle el TEPT con síntomas disociativos.
Además de un pasado de abusos sexuales y físicos durante la infancia, existen otros factores que pueden contribuir al desarrollo de síntomas disociativos durante la edad adulta como: la violencia física asociada a la vergüenza y al sentimiento de culpa, y las experiencias impactantes a nivel emocional y de identidad personal.
Prevalencia y epidemiología del trastorno de identidad disociativo
El trastorno de identidad disociativo (TID) es una condición poco frecuente en la población general, aunque puede presentarse con mayor frecuencia en contextos clínicos y psiquiátricos. Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), se estima que la prevalencia del TID en la población general se sitúa entre el 1 % y el 1,5 %. Es importante tener en cuenta que estos porcentajes pueden variar en función del método de evaluación y del grupo de personas estudiado.
En entornos psiquiátricos, la prevalencia puede ser notablemente más alta. Por ejemplo, algunos estudios en personas hospitalizadas han encontrado tasas de TID de entre el 5 % y el 10 % (Foote et al., 2006). Además, se ha observado que cerca del 90 % de quienes reciben un diagnóstico de TID han vivido experiencias de trauma infantil grave, como abuso físico, sexual o emocional. Estos datos sugieren una relación significativa entre el TID y los traumas en etapas tempranas de la vida.
Estos hallazgos resaltan la importancia de realizar una evaluación cuidadosa en contextos clínicos, especialmente cuando existen antecedentes de trauma, para identificar posibles casos de TID y acompañar con un abordaje terapéutico adecuado.
Síntomas de los trastornos disociativos
Los síntomas de los trastornos disociativos y de la personalidad múltiple varían en función del tipo de trastorno, pero pueden incluir:
- la pérdida de memoria relacionada con eventos específicos, períodos de tiempo o información personal;
- experiencias de desapego de la identidad, el cuerpo o el ambiente (desrealización/despersonalización);
- la confusión de la identidad o la percepción alterada del yo;
- problemas con las relaciones y el funcionamiento en la vida cotidiana (comportamiento inestable);
- flashback y recuerdos intrusivos de eventos traumáticos.
Criterios diagnósticos del trastorno de identidad disociativo según el DSM-5 (Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales)
El diagnóstico del trastorno de identidad disociativo se fundamenta en criterios específicos establecidos por el DSM-5 (Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales), que permiten diferenciarlo de otros trastornos disociativos y psicóticos. Los criterios principales incluyen:
- Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad distintos: cada identidad puede mostrar su propio modo de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre sí misma. Estas identidades pueden alternarse en el control del comportamiento de la persona.
- Lapsos recurrentes en la memoria: pueden aparecer lagunas en el recuerdo de información personal relevante, eventos cotidianos o experiencias traumáticas, que no se explican por un olvido habitual. Estas dificultades de memoria pueden afectar tanto a recuerdos recientes como a la historia de vida.
- Síntomas que causan malestar clínicamente significativo: estas alteraciones suelen generar un impacto importante en áreas como el trabajo, las relaciones sociales o la vida familiar.
- No atribuible a prácticas culturales o religiosas: los síntomas no forman parte de una práctica cultural reconocida, ni están relacionados con el consumo de sustancias o condiciones médicas generales.
Además de estos criterios principales, pueden aparecer síntomas secundarios como despersonalización, desrealización, confusión acerca de la identidad y dificultades para diferenciar entre recuerdos reales y ficticios. Es importante que la evaluación clínica sea exhaustiva, tenga en cuenta la historia de experiencias traumáticas y descarte otras posibles causas médicas o psiquiátricas.
Causas del trastorno de identidad disociativo
Aún no se conocen completamente las causas exactas del trastorno disociativo, pero se considera que una combinación de factores (hipótesis multifactoriales) puede contribuir a su aparición. Veamos cuáles son los principales:
- Traumas: los eventos traumáticos (sobre todo si se trata de traumas infantiles) como los abusos físicos, sexuales o emocionales, están estrechamente asociados a los trastornos disociativos. El trauma prolongado en el tiempo y complejo puede conducir a la fragmentación del sentido unificado del yo como mecanismo de defensa.
- Factores genéticos: aunque no existen pruebas definitivas, algunos estudios sugieren que una predisposición genética podría hacer que algunas personas sean más propensas a los trastornos de la personalidad.
- Factores ambientales o psicosociales: el estrés extremo, las experiencias vitales desestabilizantes y las influencias culturales pueden contribuir al desarrollo de estos trastornos.
Diferencia entre esquizofrenia, trastorno disociativo y trastorno esquizoafectivo
Entender la diferencia entre el trastorno disociativo, la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo es fundamental ya que, aunque algunos síntomas como la pérdida del contacto con la realidad pueden superponerse, difieren en sus orígenes, la manera en la que se manifiestan y sus tratamientos.
La esquizofrenia es un trastorno mental grave que se caracteriza por la distorsión de los pensamientos, la percepción, las emociones, el lenguaje, el sentido del yo y el comportamiento.
Sin embargo, los trastornos disociativos se caracterizan principalmente por una discontinuidad entre los pensamientos, los recuerdos, la identidad, las emociones y las percepciones.
Mientras una persona con esquizofrenia podría experimentar alucinaciones y delirios, una persona con trastorno disociativo de la identidad podría presentar diferentes identidades o personalidades que controlan su comportamiento en diferentes momentos, sin experimentar delirios o alucinaciones.
Asimismo, la esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo se consideran trastornos psicóticos, en los que la percepción de la realidad se encuentra alterada de manera significativa, mientras que los trastornos disociativos están más relacionados con una desconexión interna que con una alteración de la percepción externa.
Comorbilidades frecuentes en personas con trastorno de identidad disociativo
El trastorno de identidad disociativo suele aparecer junto con otros trastornos mentales, lo que puede hacer que su diagnóstico y tratamiento sean más complejos. Las comorbilidades más habituales incluyen:
- Trastorno límite de la personalidad (TLP): muchas personas con TID pueden experimentar síntomas como inestabilidad emocional, impulsividad y dificultades en las relaciones interpersonales, aspectos que también se observan en el TLP. Cuando ambos trastornos coexisten, la identidad puede fragmentarse más y resulta más difícil regular las emociones.
- Trastorno de estrés postraumático (TEPT): el TID y el TEPT suelen estar relacionados con experiencias traumáticas, especialmente durante la infancia. Es posible que los síntomas de reexperimentación, hipervigilancia y evitación se presenten junto con la disociación y la fragmentación de la identidad.
- Abuso de sustancias: el consumo de alcohol o drogas, en algunas ocasiones, puede ser una forma de afrontar el malestar emocional y los síntomas disociativos. Cuando se da esta comorbilidad, la identidad puede volverse más desorganizada y existe un mayor riesgo de conductas autolesivas.
- Trastornos depresivos y de ansiedad: la depresión y la ansiedad suelen estar presentes en personas con TID, y pueden manifestarse como sensaciones de vacío, desesperanza o miedo intenso, lo que puede añadir complejidad al cuadro clínico.
La presencia de comorbilidades requiere un enfoque terapéutico integral y coordinado, siempre adaptado a las necesidades específicas de cada persona.
Trastornos disociativos: diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico de los trastornos disociativos se suele realizar mediante diferentes herramientas a disposición del clínico, por ejemplo:
- Entrevistas clínicas en profundidad para recoger la historia del paciente, las experiencias traumáticas y los síntomas actuales.
- Cuestionarios y escalas de evaluación: herramientas estandarizadas que se utilizan como pruebas para identificar un posible trastorno disociativo como la escala de experiencias disociativas (DES, del inglés Dissociative Experiences Scale), para evaluar la gravedad de la disociación.
- Exclusión de otras condiciones: se comprueba que los síntomas no estén asociados a otros trastornos mentales, condiciones médicas o al uso de sustancias psicoactivas.
El tratamiento del trastorno de identidad disociativo y, en general, el tratamiento de los trastornos disociativos, suele ser complejo y requiere de un enfoque integrador que puede incluir:
- La psicoterapia: son habituales la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia centrada en el trauma (TCC-CT) y la terapia dialéctico-conductual (TDC). La terapia puede ayudar a los pacientes a integrar las partes disociadas de su identidad, a procesar los traumas y a desarrollar estrategias de afrontamiento.
- La terapia farmacológica: no existen fármacos específicos para los trastornos disociativos, pero los antidepresivos, ansiolíticos y antipsicóticos se pueden prescribir para tratar síntomas coexistentes como la depresión y la ansiedad.
En un plan de tratamiento para el trastorno disociativo, el apoyo social y educativo es de suma importancia tanto para el paciente como para la familia y la pareja.
Educar a los pacientes y a sus familias y parejas sobre los trastornos disociativos y sobre el impacto que estos pueden tener en diferentes ámbitos de la vida, y proporcionar apoyo social para mejorar la recuperación y su gestión a largo plazo.
Estudios científicos recientes sobre el trastorno de identidad disociativo
Un estudio publicado en 2023 en NeuroImage: Clinical utilizó la resonancia magnética funcional (fRM) para examinar las diferencias cerebrales de los pacientes con TID. Los resultados demuestran alteraciones en la conexión funcional entre las zonas del cerebro implicadas en la memoria y la autoconciencia, lo que sugiere que las disfunciones en estas redes podrían contribuir a la fragmentación de la identidad.
Otro estudio publicado en 2022 en Molecular Psychiatry exploró el papel de los factores genéticos en los trastornos disociativos. Los científicos han descubierto que algunas variaciones genéticas pueden influir en la predisposición individual al trauma y a la disociación.
Asimismo, los cambios genéticos provocados por experiencias traumáticas durante la infancia pueden alterar la expresión de los genes relacionados con la regulación del estrés y de la memoria, lo que contribuye al desarrollo de los trastornos disociativos.
Un estudio clínico del 2022 publicado en Journal of Traumatic Stress señaló que algunas prácticas de mindfulness, como la meditación y la consciencia corporal, pueden reducir significativamente los síntomas disociativos. Estas técnicas ayudan a los pacientes a permanecer en el presente y ser conscientes de sus experiencias corporales y mentales, lo cual mejora el control de los síntomas disociativos y la calidad de vida.
Enfoques innovadores en psicoterapia
Un artículo del 2023 en Psychotherapy Research analizó el uso de técnicas terapéuticas innovadoras, como la terapia asistida por realidad virtual (RV), para el tratamiento del trastorno disociativo. La RV permite a los pacientes enfrentarse a los recuerdos traumáticos en un entorno controlado y seguro, lo que facilita el proceso de integración y disminuye la disociación. Los resultados preliminares indican que esta técnica puede ser un complemento eficaz para la psicoterapia tradicional.
La utilidad de la Terapia EMDR para el tratamiento del trastorno de identidad disociativo
La terapia EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) se considera como un enfoque eficaz para el tratamiento del trastorno disociativo de la identidad (TID) y para otros trastornos relacionados con el trauma.
Según un estudio realizado por Brand et al. (2012), el EMDR puede ayudar a disminuir los síntomas (activación traumática) y mejorar la estabilidad emocional de los pacientes con TID. El estudio demostró que el EMDR es especialmente útil para tratar los recuerdos traumáticos fragmentados, al facilitar una conexión más coherente entre las diferentes identidades y fomentar un sentimiento de continuidad del yo (Knipe, 2018).
Asimismo, la terapia EMDR se asocia a una reducción significativa de la ansiedad y de la depresión, síntomas que suelen coexistir en los pacientes con TID (van der Hart, Nijenhuis, y Steele, 2006). Estos resultados respaldan la inclusión del EMDR como un componente central dentro de un enfoque terapéutico multimodal para el TID y los trastornos disociativos.
El rol de la psicoterapia dinámica en la integración de las partes fragmentadas en la experiencia del yo
La psicoterapia con orientación psicodinámica y, en general, el rol del psicólogo y psicoterapeuta desempeñan un papel esencial en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos disociativos, sobre todo en lo que se refiere al trabajo de integración de las partes fragmentadas del yo.
Los principios teóricos se refieren a la psicología profunda, que hace hincapié en la importancia de los conflictos interiores y de las experiencias traumáticas. En la psicoterapia dinámica, el psicoterapeuta busca crear un sentimiento de continuidad y coherencia en la experiencia del yo de la persona que experimenta los síntomas disociativos.
Algunos estudios recientes respaldan la eficacia de la psicoterapia dinámica para el tratamiento de los trastornos disociativos. Un estudio publicado en el Journal of Trauma & Dissociation en 2022 demostró que los pacientes que habían participado en terapias psicodinámicas intensivas mostraban mejoras significativas en la cohesión de la identidad y en la disminución de los síntomas disociativos.
Además, un estudio longitudinal del 2021 en Psychodynamic Psychiatry demostró que la integración de las partes divididas del yo está relacionada con una disminución de los síntomas postraumáticos y con una mejora de la calidad de vida.
La psicoterapia dinámica facilita la exploración de las dinámicas relacionales y de los modelos de apego, en los cuales se suele basar la disociación. La teoría del apego de Bowlby y el estudio de Ainsworth demostraron que las primeras relaciones con los cuidadores influyen de manera profunda la capacidad del individuo para integrar experiencias emocionales y formar un sentido estable. De modo que, en caso de presentar síntomas disociativos, la comprensión y la modificación de los modelos de apego disfuncionales forman parte del proceso terapéutico.
Mediante un proceso terapéutico profundo y de exploración guiada, el psicoterapeuta tiene como objetivo ayudar al paciente para que desarrolle una mayor comprensión y aceptación del yo, lo que permite mejorar la capacidad de gestionar las emociones y las relaciones interpersonales de forma más integrada y armoniosa.
Intervención precoz y prevención
Un estudio longitudinal del 2023 en Child Abuse & Neglect demostró la importancia de la intervención precoz y de la prevención en los niños que han sido víctimas de abusos. Los autores descubrieron que los programas de apoyo psicológico tempranos y adaptados pueden reducir el riesgo de desarrollar trastornos disociativos durante la edad adulta. La intervención precoz puede incluir terapias de apoyo, terapia familiar y programas educativos para mejorar la resiliencia y la gestión del estrés en los niños vulnerables.
Películas sobre el trastorno de identidad disociativo y sobre la personalidad múltiple
El cine ha explorado el tema del trastorno disociativo mediante diversas películas que ofrecen representaciones dramáticas e incluso inquietantes de esta condición. Las películas son muy importantes para poder sumergirnos en lo que vive una persona que sufre de síntomas disociativos o TID. A continuación recordamos algunos ejemplos:
Sybil (1976): basada en la historia real de Shirley Ardell Mason (Sybil), una mujer que sufría de TID, tratada por la psiquiatra Cornelia Wilbur. La película cuenta la terapia con la doctora Cornelia Wilbur, durante la cual salen a la luz 16 personalidades diferentes.
Identidad (2003): diez desconocidos se encuentran atrapados en un motel durante una tormenta y descubren que están relacionados entre ellos de formas inesperadas. La película revela que las diferentes personas representan las personalidades disociadas de un criminal.
Shutter Island (2010): la película sigue al agente Teddy Daniels mientras investiga la desaparición de un paciente de un hospital psiquiátrico en Shutter Island. Al final, se descubre que el propio Teddy es un paciente que sufre de disociación.
Múltiple (2016): la película sigue a Kevin Wendell Crumb, un hombre con 23 personalidades diferentes, que secuestra a tres chicas. El guión se inspira en la figura de Billy Milligan, un criminal americano que sufre de TID. Una de las personalidades es extremadamente violenta.
Cisne negro (2010): la obra maestra de Darren Aronofsky cuenta la historia de Nina Sayers, una jóven bailarina, interpretada por la actriz Natalie Portman, de la compañía de ballet de Nueva York, que se está preparando para su próxima temporada que abrirá con El lago de los cisnes.
La película ofrece varios momentos de suspense y restaura la confusión típica de la experiencia de la fragmentación del yo y las dificultades relacionales de los síntomas disociativos. Surgen puntos de reflexión sobre la relación conflictiva con la madre y la relación traumatizante entre Nina y su madre.
