Hai provato un antidepressivo, poi un altro. Forse anche un terzo. Hai aspettato settimane, affrontato gli effetti collaterali, coltivato la speranza che questa fosse la volta giusta. E poi ti sei ritrovato al punto di partenza.
È una fatica difficile da spiegare a chi non l'ha vissuta. Con il tempo può insinuarsi un pensiero silenzioso, ma profondamente doloroso: “Forse il problema sono io.”
Il fatto che un antidepressivo non abbia funzionato non significa che tu abbia fallito, né che la tua depressione sia senza soluzione. La depressione resistente al trattamento è una condizione clinica riconosciuta, e chi la vive può sperimentare una frustrazione profonda, insieme alla paura che nessuna cura possa davvero funzionare.
In questo contesto, negli ultimi anni ha guadagnato attenzione crescente Spravato, il nome commerciale di un farmaco a base di esketamina spray nasale, approvato per le persone che non hanno risposto ad almeno due diversi antidepressivi.
Nelle prossime sezioni vedremo insieme cos'è e come agisce nel cervello, quali effetti terapeutici può offrire e quali effetti collaterali è importante conoscere, e perché il supporto psicoterapeutico può fare una differenza reale quando si affronta un percorso come questo.
Cos'è Spravato e a cosa serve
Spravato è il nome commerciale dell'esketamina cloridrato, un farmaco prodotto da Janssen-Cilag S.p.A. e disponibile nella forma di spray nasale monouso da 28 mg, corrispondenti a due erogazioni.
Quando si parla di esketamina, si parla quindi di questa molecola, un principio attivo con un'applicazione clinica precisa, indicazioni terapeutiche ben definite e un utilizzo strettamente regolamentato.
Le situazioni in cui questo farmaco può essere prescritto sono due. La prima, e principale, riguarda gli adulti con depressione maggiore resistente al trattamento, ovvero persone che, nell'episodio depressivo in corso, non hanno risposto ad almeno due antidepressivi diversi, somministrati in modo adeguato.
La seconda indicazione riguarda i contesti di emergenza psichiatrica, dove è necessario ridurre rapidamente sintomi depressivi da moderati a severi nel breve termine.
In entrambi i casi, il farmaco non si usa mai da solo, ma va sempre associato a un antidepressivo orale, tipicamente un SSRI (inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina) o un SNRI (inibitore della ricaptazione di serotonina e noradrenalina). La prescrizione, inoltre, è riservata esclusivamente allo psichiatra, tramite ricetta ministeriale a ricalco (RM).
Cos'è la depressione resistente al trattamento
Vale la pena soffermarsi su cosa significa, concretamente, depressione resistente al trattamento, perché è un'etichetta che può pesare. Non indica che una persona non stia collaborando abbastanza, né che la sua situazione sia irrecuperabile.
È una condizione clinica riconosciuta, che descrive semplicemente la mancata risposta a percorsi terapeutici già intrapresi. Non è una colpa, e non dice nulla sul valore o sulla forza di chi la vive.
Dal punto di vista farmacologico, l'esketamina appartiene alla categoria degli antidepressivi, nel sottogruppo “altri antidepressivi”. Qui sta una differenza importante rispetto ai trattamenti più diffusi.
Gli antidepressivi tradizionali, come gli SSRI, gli SNRI o i triciclici, agiscono principalmente sul sistema serotoninergico o noradrenergico, cioè su circuiti che regolano neurotrasmettitori come la serotonina e la noradrenalina. L'esketamina, invece, agisce sul sistema glutammatergico, un meccanismo d'azione completamente diverso.
In pratica, questo significa che chi non ha risposto ai trattamenti convenzionali non ha necessariamente esaurito le opzioni, perché esiste una via farmacologica alternativa, che lavora su un sistema diverso del cervello.
Non si tratta di una gerarchia tra farmaci migliori o peggiori, ma di meccanismi distinti, ognuno con il proprio profilo e le proprie indicazioni. Ed è proprio questa diversità che rende l'esketamina rilevante per chi si trova in una situazione di stallo terapeutico.
Come funziona Spravato
L'esketamina agisce su un sistema cerebrale specifico, il recettore NMDA del glutammato, uno dei principali interruttori della comunicazione tra le cellule nervose. Modulando questo sistema, il farmaco può contribuire a ripristinare connessioni neuronali che la depressione, nel tempo, tende a compromettere.
È un meccanismo diverso da quello degli antidepressivi classici, e questa differenza non è un dettaglio secondario, perché significa che il cervello viene raggiunto attraverso una via alternativa, con tempi e modalità proprie.
La somministrazione avviene tramite uno spray nasale monouso, con soluzione limpida e incolore, da 28 mg per dispositivo, corrispondenti a due erogazioni, una per narice. La persona se lo autosomministra, ma sempre sotto la supervisione di un operatore sanitario, in un ambiente clinico autorizzato. Non è un farmaco da usare a casa.
Le dosi possibili sono tre, e vengono stabilite dallo psichiatra in base all'età, alla tollerabilità e all'andamento della risposta.
Come indicato nel riassunto delle caratteristiche del prodotto, nei pazienti con 65 anni o più si parte da una dose iniziale più bassa, pari a 28 mg, con aumenti graduali di 28 mg fino a un massimo di 84 mg, in base a come la persona risponde e tollera il farmaco (Commissione Europea, 2022).
- 28 mg: un solo dispositivo,
- 56 mg: due dispositivi, con una pausa di 5 minuti tra l'uno e l'altro,
- 84 mg: tre dispositivi, sempre con 5 minuti di intervallo tra ciascuno.
Ogni seduta prevede alcune fasi precise:
- misurazione della pressione arteriosa prima della somministrazione,
- autosomministrazione dello spray sotto supervisione,
- osservazione clinica dopo l'ultima erogazione, fino a quando l'operatore sanitario considera la persona clinicamente stabile.
Gli effetti del farmaco non sono immediati e richiedono un po' di pazienza. Il percorso terapeutico si articola in due momenti distinti.
Nelle prime quattro settimane, la cosiddetta fase di induzione, lo spray viene somministrato due volte a settimana, a dosi di 56 mg o 84 mg, per costruire gradualmente la risposta al farmaco.
Si passa poi a una fase di mantenimento, in cui le sedute si diradano, una volta a settimana tra la quinta e l'ottava settimana, poi ogni due settimane dalla nona in poi.
Una volta che i sintomi depressivi migliorano, è generalmente raccomandato proseguire il trattamento per almeno sei mesi (Commissione Europea, 2022).
L'efficacia viene valutata nel tempo, insieme allo psichiatra, senza schemi validi per tutti, perché ogni percorso è diverso e va calibrato sulla singola persona.
Effetti terapeutici ed effetti collaterali
Quando si valuta un trattamento come Spravato, è utile avere un quadro completo, sia degli effetti terapeutici documentati dagli studi clinici, sia degli effetti collaterali che possono presentarsi. Di seguito vengono descritti entrambi gli aspetti.
Effetti terapeutici
Gli studi clinici che hanno portato all'approvazione di Spravato hanno coinvolto oltre 1.800 pazienti. I risultati sono stati misurati con la scala MADRS, uno strumento standardizzato usato dai clinici per valutare quanto sono gravi i sintomi depressivi.
Rispetto al placebo si è osservato un miglioramento significativo, infatti le persone che avevano risposto al trattamento hanno avuto meno ricadute, e i benefici si sono mantenuti nel tempo anche nella fase successiva di mantenimento.
A conferma della rilevanza di questi risultati, nel 2021 la Commissione Europea ha modificato l'autorizzazione all'immissione in commercio, riconoscendo che questo trattamento offre un beneficio clinico significativo rispetto alle terapie già disponibili per la depressione.
La decisione è stata presa sulla base del parere dell'Agenzia Europea per i Medicinali (EMA), che aveva valutato positivamente la nuova indicazione terapeutica (Commissione Europea, 2021).
Uno degli aspetti più rilevanti, soprattutto in certi contesti clinici, è la rapidità d'azione. A differenza degli antidepressivi orali tradizionali, che possono richiedere settimane per produrre effetti, l'esketamina può iniziare ad agire in tempi più brevi, una caratteristica importante nelle situazioni di urgenza psichiatrica.
Detto questo, è fondamentale gestire le aspettative in modo onesto. Non si tratta di una soluzione immediata, perché il miglioramento è progressivo, e l'efficacia complessiva del trattamento viene valutata al termine della fase di induzione, dopo circa quattro settimane.
Un'altra precisazione importante riguarda le indicazioni ufficiali di AIFA ed EMA. L'efficacia nella prevenzione del suicidio o nella riduzione dell'ideazione suicidaria non è stata dimostrata. Questo non riduce il valore del farmaco, ma è un'informazione che chi intraprende questo percorso ha il diritto di conoscere.
Effetti collaterali
Come tutti i farmaci, Spravato può causare effetti indesiderati. Quelli considerati molto comuni, cioè che possono interessare più di una persona su dieci, includono:
- nausea,
- vomito,
- dissociazione,
- capogiro,
- vertigini,
- cefalea,
- disturbi del gusto,
- sonnolenza,
- riduzione della sensibilità al tatto,
- intorpidimento della bocca,
- aumento della pressione arteriosa.
Tra questi, la dissociazione merita una spiegazione più attenta, perché può disorientare chi non sa cosa aspettarsi. Si tratta di una sensazione di distacco da sé stessi o dall'ambiente circostante, come se ci si guardasse da fuori o il mondo intorno sembrasse meno reale.
È un effetto transitorio, che si manifesta durante o subito dopo la somministrazione, e viene monitorato dall'operatore sanitario presente. Se dovesse persistere o risultare particolarmente intenso, è importante segnalarlo, così che lo psichiatra possa rivalutare il trattamento.
Ogni persona può rispondere in modo diverso al farmaco, sia per quanto riguarda i benefici sia per gli effetti collaterali. È proprio per questo che il periodo di osservazione dopo la somministrazione non è una semplice formalità, ma una parte fondamentale del protocollo di sicurezza.
Durante questo tempo, il personale sanitario controlla eventuali segni di sedazione, dissociazione e variazioni della pressione arteriosa, che viene rivalutata circa 40 minuti dopo l'assunzione dello spray (Commissione Europea, 2022).
Infine, le avvertenze ufficiali riportano un rischio di dipendenza e possibile abuso, legato alla natura della sostanza. Non è un aspetto da ignorare né da amplificare, ma un elemento che lo psichiatra valuta con attenzione nella selezione dei pazienti e nel follow-up clinico.
Interazioni con altri farmaci
Spravato non è un trattamento autonomo, ma viene sempre prescritto in associazione con un antidepressivo orale, e questa combinazione richiede una gestione farmacologica attenta, soprattutto quando nella terapia sono già presenti altri farmaci.
Le principali interazioni da conoscere sono:
- Depressori del sistema nervoso centrale (come benzodiazepine, oppioidi o altri sedativi), il cui uso concomitante può aumentare il rischio di sedazione e, in rari casi, di depressione respiratoria,
- corticosteroidi e decongestionanti nasali, che è importante non assumere nell'ora precedente alla somministrazione, perché potrebbero interferire con l'assorbimento del farmaco,
- alcol e altre sostanze con effetto depressivo sul sistema nervoso centrale, il cui utilizzo può potenziare gli effetti sedativi in modo significativo.
Vale la pena sottolineare con chiarezza che comunicare tutto allo psichiatra prescrittore non è una formalità, ma una parte essenziale della sicurezza del trattamento. Questo include farmaci da banco, integratori, erbe officinali e qualsiasi sostanza assunta regolarmente o occasionalmente.
E se stai pensando di modificare o sospendere qualcosa da solo, aspetta. Non farlo mai senza prima confrontarti con il tuo medico, perché anche un cambiamento apparentemente piccolo può avere effetti importanti sull'andamento della terapia.
Avvertenze e precauzioni d'uso
Ci sono alcune situazioni in cui questo trattamento non può essere utilizzato, e conoscerle è importante tanto quanto sapere a cosa serve.
Le controindicazioni assolute sono:
- malattia aneurismatica vascolare (inclusi aneurismi intracranici, toracici, addominali o periferici),
- anamnesi di emorragia intracerebrale,
- evento cardiovascolare recente nelle ultime sei settimane, incluso infarto del miocardio,
- ipersensibilità nota all'esketamina, alla ketamina o a uno qualsiasi degli eccipienti del farmaco.
In questi casi, il trattamento non viene preso in considerazione.
Ci sono poi situazioni che richiedono una valutazione attenta insieme allo specialista. Se sei in gravidanza o stai allattando, i dati disponibili sono ancora insufficienti per stabilire con certezza il profilo di sicurezza, quindi qualsiasi decisione va presa in modo condiviso con il medico, senza improvvisare.
Chi ha patologie cardiovascolari o respiratorie clinicamente significative può ricevere il farmaco solo in ambienti attrezzati per la gestione di eventuali emergenze. In presenza di pressione arteriosa già elevata, il rischio di un ulteriore aumento durante la somministrazione può rappresentare una controindicazione grave.
In caso di compromissione epatica severa, l'uso è generalmente sconsigliato. Il farmaco non è indicato nei minori di 18 anni.
Sul piano pratico, è importante sapere che nelle fasi iniziali del trattamento il rischio suicidario richiede un monitoraggio stretto, e familiari e caregiver devono essere informati e coinvolti.
Prima di ogni seduta, non mangiare nelle due ore precedenti e non bere nei trenta minuti prima della somministrazione. Il giorno del trattamento, non guidare e non utilizzare macchinari fino a completa stabilizzazione.
Infine, se il trattamento dovesse essere interrotto, non è necessaria una riduzione graduale della dose, una differenza rilevante rispetto ad altri farmaci psicotropi.
Spravato e psicoterapia: due strumenti nel percorso di cura
Farmaco e psicoterapia non sono in competizione. Sono due strumenti diversi, che lavorano su livelli diversi, e spesso si potenziano a vicenda.
Spravato agisce sulla neurobiologia della depressione, intervenendo sui meccanismi cerebrali che sottendono i sintomi più acuti e favorendo la neuroplasticità, ovvero la capacità del cervello di riorganizzarsi e creare nuove connessioni.
La psicoterapia, invece, lavora su un piano diverso, ovvero le cause profonde, i pattern di pensiero ricorrenti, le ferite emotive e relazionali che spesso alimentano la depressione nel tempo.
Per chi convive con una depressione resistente ai trattamenti, questa distinzione è particolarmente rilevante. Il farmaco può creare le condizioni neurochimiche perché la persona sia più ricettiva al lavoro terapeutico, e quando i sintomi più debilitanti si attenuano diventa più possibile esplorare, riflettere, costruire.
La psicoterapia, in questo contesto, aiuta a consolidare i benefici ottenuti, a ridurre il rischio di ricaduta e a sviluppare risorse interne durature nel tempo.
Un percorso combinato può includere, tra le altre cose:
- strategie di gestione dello stress e delle emozioni difficili,
- lavoro sulle relazioni e sui legami significativi,
- elaborazione di esperienze traumatiche,
- gestione dell'ansia che spesso coesiste con la depressione.
C'è una paura che molte persone portano con sé, quella che anche questo farmaco, prima o poi, smetta di funzionare. È una paura comprensibile, soprattutto dopo un percorso già segnato da delusioni.
Ed è esattamente qui che la psicoterapia fa la differenza, perché non sostituisce il farmaco, ma costruisce qualcosa che il farmaco da solo non può dare, ovvero un terreno interno più stabile.
Ricorrere a questo trattamento non è un fallimento. È una scelta di cura consapevole, presa dopo aver provato altre strade. Riconoscere di aver bisogno di un supporto diverso, più mirato, richiede coraggio, non resa.
Sul fronte pratico, è utile sapere che il trattamento avviene esclusivamente in strutture autorizzate e supervisionato da personale specializzato.
Per quanto riguarda il costo del farmaco, le condizioni di accesso e i possibili rimborsi possono variare in base alla struttura e al percorso clinico, quindi il tuo psichiatra o il servizio sanitario di riferimento potrà fornirti informazioni aggiornate sulla tua situazione specifica.
Se senti che la depressione non risponde ai trattamenti e stai valutando o hai già iniziato un percorso con questo farmaco, affiancare un supporto psicoterapeutico può fare una differenza reale. Con Unobravo puoi trovare un professionista in linea con le tue esigenze, in modo semplice e senza liste d'attesa.
