NaRI: cosa sono, come agiscono e uso in psicoterapia

I NaRI (Noradrenaline Reuptake Inhibitors) sono una classe di antidepressivi che agisce principalmente sulla noradrenalina, uno dei neurotrasmettitori coinvolti nella regolazione dell’umore, dell’attenzione e dei livelli di attivazione.

Rispetto ad altre classi di antidepressivi, i NaRI comprendono un numero più ristretto di molecole e sono utilizzati in indicazioni specifiche. Capire come funzionano può essere utile sia a chi ha ricevuto una prescrizione, sia a chi desidera orientarsi meglio tra sigle e nomi spesso poco familiari.

In questo articolo vedremo quali farmaci appartengono alla classe dei NaRI, come agiscono sulla ricaptazione della noradrenalina, per quali condizioni vengono utilizzati in Italia, quali effetti indesiderati possono comparire e quale ruolo può avere la psicoterapia all’interno del percorso di cura.

Come funzionano i NaRI e cosa li distingue dagli altri antidepressivi

Il punto di partenza è la noradrenalina, un neurotrasmettitore coinvolto in diversi processi, tra cui attenzione, vigilanza, motivazione e risposta allo stress. Il sistema noradrenergico è uno dei numerosi sistemi coinvolti nei disturbi depressivi, che hanno un'origine complessa e multifattoriale e non possono essere ricondotti all'alterazione di un singolo neurotrasmettitore.

I NaRI inibiscono la ricaptazione della noradrenalina: rallentano cioè il processo attraverso cui il neurotrasmettitore viene riassorbito dalla cellula che lo ha rilasciato. Di conseguenza, la noradrenalina rimane disponibile più a lungo nello spazio tra i neuroni, modificando la trasmissione del segnale noradrenergico.

Per capire dove si collocano questi farmaci nel panorama degli antidepressivi, può essere utile confrontarli con alcune delle principali classi:

• SSRI: agiscono prevalentemente sulla ricaptazione della serotonina;
• SNRI: agiscono sulla ricaptazione di serotonina e noradrenalina;
• antidepressivi triciclici: intervengono sulla ricaptazione di serotonina e noradrenalina, ma agiscono anche su altri sistemi recettoriali, motivo per cui possono presentare un profilo di effetti indesiderati più ampio;
• NaRI: agiscono prevalentemente sulla ricaptazione della noradrenalina, con un'azione più selettiva su questo sistema.

Questa selettività non rende i NaRI migliori o peggiori delle altre classi: indica semplicemente un diverso meccanismo d'azione. Rispetto agli SSRI e agli antidepressivi triciclici, inoltre, i NaRI comprendono poche molecole e hanno un impiego più circoscritto nella pratica clinica.

La scelta del trattamento spetta al medico e dipende dal quadro clinico complessivo, dai sintomi predominanti, dalle eventuali terapie precedenti e dalla loro tollerabilità. In alcuni casi, un farmaco a prevalente azione noradrenergica può essere preso in considerazione anche in presenza di sintomi come ridotta energia, difficoltà di concentrazione o rallentamento, oppure quando altri antidepressivi non sono risultati efficaci o hanno provocato effetti indesiderati difficili da tollerare.

Quali sono i principali NaRI in commercio

La classe degli antidepressivi NaRI è molto più ristretta rispetto ad altre famiglie di antidepressivi. La molecola di riferimento è la reboxetina, indicata nel trattamento acuto della depressione maggiore e nel mantenimento del miglioramento clinico nelle persone che hanno risposto al trattamento iniziale.

In Italia la reboxetina è disponibile come Edronax. Davedax, altro nome commerciale con cui la reboxetina è stata distribuita in passato, non risulta invece più in commercio.

Le indicazioni autorizzate della reboxetina non comprendono l'ansia sociale o gli attacchi di panico, per i quali sono disponibili altri trattamenti farmacologici e psicologici di riferimento. Eventuali impieghi al di fuori delle indicazioni approvate, definiti off-label, richiedono una specifica valutazione da parte del medico.

L'efficacia della reboxetina è stata oggetto di dibattito scientifico. Una revisione sistematica che ha preso in considerazione anche dati non pubblicati ha ridimensionato il beneficio del farmaco rispetto al placebo e ad alcuni SSRI (Eyding et al., 2010). Una successiva network meta-analisi su 21 antidepressivi ha inoltre rilevato per la reboxetina un'efficacia comparativa meno favorevole rispetto a diverse altre molecole analizzate (Cipriani et al., 2018).

Questi risultati non significano che il farmaco sia inefficace in ogni persona, ma aiutano a comprendere perché la scelta dell'antidepressivo venga effettuata dal medico considerando benefici attesi, tollerabilità, caratteristiche individuali e risposta a eventuali trattamenti precedenti.

Anche l'atomoxetina inibisce selettivamente la ricaptazione della noradrenalina, ma non è classificata come antidepressivo. È un farmaco utilizzato per il trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD), nell'ambito di un programma terapeutico complessivo.

In Italia la specialità Strattera non è più distribuita dal settembre 2023 per ragioni produttive e non legate a problemi di sicurezza (AIFA, 2023).

L'atomoxetina può tuttavia essere disponibile attraverso altre formulazioni o medicinali equivalenti: per questo è preferibile distinguere la disponibilità del marchio commerciale da quella del principio attivo.

In ogni caso, indicazione, scelta del farmaco e posologia devono essere stabilite dal medico sulla base di una valutazione clinica individuale.

Molecole, condizioni trattate e interazioni a confronto

Ecco una panoramica delle due molecole che condividono questo meccanismo d'azione, con le principali differenze e le informazioni essenziali per orientarsi.

MolecolaEmivita indicativaIndicazioni approvateInterazioni più rilevantiReboxetina (Edronax)circa 13 oreDepressione maggiore in fase acuta e mantenimento del miglioramento clinicoIMAO, inibitori del CYP3A4 come ketoconazolo, eritromicina e fluvoxamina, diuretici che causano perdita di potassioAtomoxetinacirca 5 oreADHD dai sei anni di età, negli adolescenti e negli adulti, in un programma di trattamento multimodaleIMAO, inibitori del CYP2D6 come fluoxetina e paroxetina

Le interazioni sono uno dei motivi per cui è importante informare il medico di tutti i farmaci, gli integratori e i prodotti fitoterapici che si stanno assumendo. Alcune combinazioni, infatti, possono modificare l'effetto del farmaco o aumentare il rischio di effetti indesiderati.

Effetti terapeutici ed effetti collaterali dei NaRI

Gli effetti dei NaRI possono essere considerati su due piani: da una parte i benefici attesi dal trattamento, dall'altra i possibili effetti indesiderati.

Effetti terapeutici

L'effetto antidepressivo non è immediato. Come accade con altri farmaci di questa classe, il miglioramento tende a comparire gradualmente nel corso delle prime settimane di trattamento e può richiedere tempo prima di diventare chiaramente percepibile.

Quando il trattamento è efficace, il cambiamento può riguardare diversi aspetti dei sintomi depressivi. Nel tempo, alcune persone possono notare:

• una maggiore energia e una minore fatica nelle attività quotidiane;
• una riduzione dell'apatia e della sensazione di blocco;
• una migliore capacità di concentrazione e di portare avanti le proprie attività;
• un graduale recupero dell'interesse e del coinvolgimento nelle esperienze quotidiane.

Non si tratta di provocare euforia o di modificare la personalità, ma di favorire il recupero di quelle capacità che l'episodio depressivo può avere compromesso. Tra queste c'è anche la possibilità di tornare a provare interesse o piacere, dimensioni che possono ridursi significativamente nella depressione (anedonia).

Effetti collaterali

Come tutti i farmaci, anche i NaRI possono causare effetti indesiderati. La risposta è individuale: non tutte le persone li sperimentano e, quando compaiono, tipo e intensità possono variare.

Tra gli effetti indesiderati riportati con la reboxetina rientrano:

• insonnia o difficoltà ad addormentarsi;
• secchezza delle fauci;
• stipsi;
• aumento della sudorazione;
• tachicardia e palpitazioni;
• difficoltà a urinare;
• ipotensione ortostatica, cioè un calo della pressione quando ci si alza in piedi, segnalata soprattutto a dosi superiori a quelle massime raccomandate.

Nelle prime fasi del trattamento possono inoltre comparire irrequietezza o agitazione. Se gli effetti indesiderati persistono, diventano difficili da tollerare o interferiscono con la vita quotidiana, è importante parlarne con il medico, che potrà valutarne l'andamento ed eventualmente riconsiderare la terapia.

Alcuni segnali richiedono particolare attenzione. La comparsa di pensieri suicidari, un marcato peggioramento dell'umore o un'agitazione intensa deve essere segnalata tempestivamente al medico, soprattutto nelle prime settimane di trattamento o in seguito a modifiche della dose.

La reboxetina non è indicata per il trattamento di bambini e adolescenti sotto i 18 anni. Il suo utilizzo richiede inoltre particolare cautela in presenza di alcune condizioni, tra cui disturbi urinari, ipertrofia prostatica, glaucoma e patologie cardiovascolari.

Poiché agisce prevalentemente sul sistema noradrenergico e non direttamente sulla ricaptazione della serotonina, la reboxetina presenta un profilo di effetti indesiderati diverso rispetto agli antidepressivi serotoninergici. Alcuni effetti, come quelli sulla funzione sessuale, possono essere meno frequenti rispetto a determinati antidepressivi serotoninergici, mentre possono assumere maggiore rilevanza effetti cardiovascolari o urinari.

Il profilo di tollerabilità varia comunque da persona a persona: per questo eventuali effetti indesiderati e cambiamenti comparsi durante il trattamento vanno discussi con il medico prescrittore, senza modificare autonomamente dose o terapia.

Credenze comuni e punti di attenzione

Intorno agli antidepressivi noradrenergici esistono alcune convinzioni diffuse che possono alimentare dubbi e preoccupazioni, soprattutto quando si inizia una terapia. Una delle più comuni riguarda il timore che il farmaco possa cambiare la personalità o far sentire diversi da come si era prima.

In realtà, la depressione stessa può modificare profondamente il modo in cui una persona vive le proprie giornate, riducendo energia, interesse, motivazione e capacità di provare piacere. Quando il trattamento è efficace, il progressivo miglioramento di questi sintomi può quindi essere percepito come un cambiamento importante.

L'obiettivo del farmaco, però, non è modificare la personalità, ma ridurre i sintomi depressivi e favorire il recupero di un funzionamento che la depressione aveva compromesso. Se durante il trattamento compaiono cambiamenti emotivi insoliti o spiacevoli, è comunque importante parlarne con il medico.

Un'altra preoccupazione frequente riguarda il rischio di dipendenza. Gli antidepressivi non producono una dipendenza paragonabile a quella associata alle sostanze d'abuso e non determinano tipicamente una ricerca compulsiva del farmaco per ottenerne effetti gratificanti.

Questo non significa, però, che possano essere sospesi liberamente: un'interruzione brusca può essere accompagnata da sintomi da discontinuazione e, con la reboxetina, sono stati segnalati per esempio cefalea, capogiri, nervosismo e nausea. Dipendenza e sintomi da sospensione sono quindi fenomeni differenti, ed è per questo che eventuali riduzioni della dose o l'interruzione della terapia vanno concordate con il medico.

Anche il rapporto tra farmaco e psicoterapia può generare qualche equivoco. Avere bisogno di un antidepressivo non significa che il percorso psicologico non stia funzionando, così come iniziare una psicoterapia non rende necessariamente superfluo il trattamento farmacologico. I due interventi possono avere funzioni differenti e, quando indicato, essere integrati nello stesso percorso di cura.

Ci sono poi alcuni aspetti pratici da tenere presenti durante il trattamento. Il primo riguarda la sospensione: anche quando ci si sente meglio, è importante non interrompere o modificare autonomamente la terapia, perché tempi e modalità della riduzione devono essere valutati insieme al medico.

Un secondo aspetto riguarda l'alcol. Gli studi condotti con reboxetina in volontari sani non hanno evidenziato un potenziamento degli effetti dell'alcol sulle funzioni cognitive, ma questo dato non equivale a considerare la combinazione priva di rischi. L'alcol può infatti influire sul sonno, sull'umore e sull'andamento dei sintomi depressivi, per cui è opportuno parlarne con il medico durante il trattamento.

Quando arriva il momento di valutare la sospensione del farmaco, infine, il confronto con i professionisti che stanno seguendo il percorso può essere utile per osservare l'andamento dei sintomi e del funzionamento quotidiano e riconoscere eventuali cambiamenti nel tempo.

NaRI e psicoterapia: due strumenti nel percorso di cura

Farmaco e psicoterapia non sono necessariamente alternative, perché possono intervenire su aspetti diversi dello stesso problema. Il trattamento farmacologico può contribuire a ridurre l'intensità dei sintomi depressivi, mentre la psicoterapia permette di lavorare sui pensieri, sui comportamenti, sulle relazioni e sulle strategie con cui la persona affronta le proprie difficoltà.

In alcuni casi i due interventi possono essere utilizzati insieme. Le evidenze disponibili indicano che, nella depressione, associare psicoterapia e trattamento farmacologico può offrire benefici maggiori rispetto al solo farmaco (Cuijpers et al., 2014). La scelta dipende comunque dalla gravità e dalle caratteristiche del quadro clinico, dalle preferenze della persona, dai trattamenti già effettuati e dalla loro efficacia.

Uno degli aspetti più difficili della depressione è che può esserci una grande distanza tra sapere cosa potrebbe aiutare e riuscire concretamente a farlo. Quando energia, motivazione e capacità di attivarsi sono fortemente ridotte, anche azioni apparentemente semplici possono richiedere uno sforzo considerevole. In questi casi, la riduzione dei sintomi ottenuta attraverso il trattamento farmacologico può facilitare anche il coinvolgimento nel percorso psicoterapeutico e la possibilità di sperimentare nella quotidianità quanto viene costruito in seduta.

Tra gli approcci maggiormente studiati per la depressione rientra la terapia cognitivo-comportamentale, che può intervenire, tra gli altri aspetti, sui pensieri ricorrenti e sui comportamenti che contribuiscono al mantenimento dei sintomi, anche attraverso strategie di attivazione comportamentale. In alcune forme di depressione la psicoterapia può essere utilizzata anche senza un trattamento farmacologico, mentre in altre situazioni può essere indicata un'integrazione tra i due interventi.

Il miglioramento, inoltre, non coincide necessariamente con un cambiamento improvviso dell'umore. Può diventare visibile attraverso piccoli segnali nella vita quotidiana: il sonno che inizia a regolarizzarsi, un po' più di energia durante la giornata, una maggiore presenza nelle relazioni o il ritorno graduale dell'interesse per attività che erano state abbandonate. Anche riuscire a mettere in pratica fuori dalla seduta ciò su cui si sta lavorando in terapia può essere un segnale che qualcosa sta iniziando a cambiare.

L'andamento del percorso va quindi osservato nel tempo insieme ai professionisti coinvolti, considerando non soltanto la riduzione dei sintomi, ma anche il recupero del funzionamento quotidiano e della qualità di vita.

Se senti il bisogno di un supporto, puoi valutare un percorso con un professionista in linea con le tue esigenze.