IMAO: cosa sono, precauzioni e psicoterapia

Gli IMAO, cioè gli inibitori delle monoaminossidasi, sono una classe di farmaci antidepressivi che esiste da decenni ma di cui si parla poco al di fuori degli ambienti clinici. Vengono presi in considerazione soprattutto quando altri trattamenti non hanno prodotto i risultati attesi.

Le informazioni che seguono servono a orientarsi, sia per chi ha ricevuto una prescrizione, sia per chi accompagna una persona cara. Qui trovi cosa sono gli IMAO, come agiscono, quali precauzioni alimentari richiedono, quali effetti indesiderati possono comportare e come la psicoterapia si inserisce nel percorso di cura.

Come funzionano e come si classificano

Gli IMAO agiscono direttamente sui meccanismi di regolazione dei neurotrasmettitori. Il nome stesso della classe ne descrive il funzionamento: la monoaminossidasi è un enzima che degrada serotonina, noradrenalina e dopamina dopo che questi messaggeri hanno svolto la loro funzione. Gli IMAO bloccano questo enzima, aumentando così la quantità di neurotrasmettitori nel sistema nervoso centrale. Le monoaminossidasi non sono però tutte uguali, ed esistono due forme principali:

• MAO-A, che degrada prevalentemente serotonina e noradrenalina,
• MAO-B, che degrada prevalentemente dopamina.

La distinzione ha conseguenze pratiche, perché i farmaci che inibiscono selettivamente l'una o l'altra forma hanno profili di sicurezza diversi. Conta anche il modo in cui il legame avviene, e su questo si distinguono gli IMAO irreversibili, che si legano all'enzima in modo permanente, e i reversibili, il cui effetto si esaurisce in poche ore.

Nel trattamento della depressione questa classe è considerata di seconda linea, quindi il medico la valuta quando altri antidepressivi, come gli SSRI o gli SNRI, non hanno dato i risultati sperati.

Quali sono i principali IMAO?

Ecco i principali farmaci appartenenti a questa classe, con le caratteristiche essenziali per orientarsi nella lettura.

• Fenelzina (Nardil): inibitore irreversibile e non selettivo, agisce cioè su entrambe le forme dell'enzima. È uno dei farmaci storici della categoria, impiegato nella depressione atipica e nelle forme resistenti ad altri trattamenti,
• Tranilcipromina (Parnate): anch'essa inibitore irreversibile e non selettivo, si distingue dalla fenelzina per la struttura chimica, che non appartiene alla famiglia delle idrazine. Viene indicata nella depressione maggiore,
• Moclobemide (Aurorix): inibitore reversibile selettivo delle MAO-A, noto anche con la sigla RIMA. La reversibilità del legame comporta un profilo di sicurezza alimentare più favorevole rispetto agli irreversibili, un aspetto che vedremo meglio più avanti,
• Selegilina (Jumex per la formulazione orale, Emsam per il cerotto transdermico): inibitore selettivo delle MAO-B. La formulazione orale è indicata nella malattia di Parkinson, mentre il cerotto, autorizzato in alcuni Paesi ma non in Italia, viene impiegato anche nella depressione,
• Rasagilina (Azilect) e safinamide (Xadago): entrambe inibitori selettivi delle MAO-B, sono indicate nel trattamento della malattia di Parkinson, spesso in associazione ad altre terapie. La rasagilina agisce in modo irreversibile, la safinamide in modo reversibile,
• Isocarbossazide (Marplan): inibitore irreversibile e non selettivo, il suo impiego clinico è oggi molto limitato.

La disponibilità di questi medicinali varia in modo significativo da un Paese all'altro. In Italia diversi principi attivi con indicazione antidepressiva appartenenti a questa classe non risultano attualmente in commercio, quindi è il medico la figura più indicata per valutare quali opzioni siano concretamente accessibili.

IMAO a confronto: durata, impieghi e interazioni

Riepilogare le caratteristiche di ogni farmaco in un unico colpo d'occhio può essere utile, soprattutto quando si tratta di informazioni tecniche facili da confondere. La tabella mette a confronto durata d'azione, ambiti di impiego e interazioni più rilevanti.

Un dettaglio da tenere presente prima di leggerla riguarda proprio la durata. Con gli IMAO irreversibili l'organismo impiega circa due settimane a rigenerare gli enzimi inibiti dopo la sospensione, mentre con i reversibili l'effetto si esaurisce in poche ore.

FarmacoDurata azioneAmbito di impiegoInterazioni noteFenelzinaIrreversibile (circa 2 settimane per la rigenerazione enzimatica)Depressione atipica, depressione resistenteTiramina, simpaticomimetici, antidepressivi serotoninergiciTranilciprominaIrreversibile (circa 2 settimane per la rigenerazione enzimatica)Depressione maggioreTiramina, decongestionanti nasali, altri antidepressiviMoclobemideReversibile (ore)DepressioneInterazioni con la tiramina ridotte, attenzione ai farmaci serotoninergiciSelegilina oraleIrreversibile, selettivo MAO-BMalattia di ParkinsonInterazioni alimentari minime alle dosi selettive più basseSelegilina transdermicaIrreversibileDepressione maggiore (autorizzata in altri Paesi)Restrizioni alimentari non previste ai dosaggi più bassiRasagilinaIrreversibile, selettivo MAO-BMalattia di ParkinsonPetidina, altri IMAO, antidepressivi serotoninergici, erba di San GiovanniSafinamideReversibile, selettivo MAO-BMalattia di ParkinsonPetidina, fluoxetina e fluvoxamina, altri IMAO

Le schede tecniche europee di rasagilina e safinamide indicano intervalli di sospensione precisi prima di passare a un altro farmaco. Tra la fine del trattamento con rasagilina e l'inizio di un IMAO o della petidina la scheda tecnica indica quattordici giorni, e dopo la fluoxetina l'attesa richiesta prima di iniziare è di cinque settimane.

Effetti terapeutici ed effetti collaterali

Come per ogni farmaco che agisce sul sistema nervoso centrale, effetti attesi ed effetti indesiderati si valutano insieme lungo tutto il trattamento.

Effetti terapeutici

Una revisione sistematica con network meta-analisi su 83 studi controllati ha rilevato che fenelzina, tranilcipromina, isocarbossazide e moclobemide risultano più efficaci del placebo negli episodi depressivi, con una tollerabilità paragonabile a quella di altri antidepressivi (Giménez-Palomo et al., 2024).

Tra gli effetti attesi rientrano il miglioramento del tono dell'umore, una riduzione dell'ansia e un ritorno di energia e motivazione. Sono stati studiati soprattutto nella depressione atipica, in cui la fenelzina si è mostrata superiore all'imipramina (Quitkin et al., 1988).

L'effetto però non arriva subito. Il periodo di latenza terapeutica, cioè il tempo necessario perché il farmaco produca un beneficio clinicamente rilevante, può variare da qualche giorno ad alcune settimane, e nelle prime fasi possono comparire oscillazioni dell'umore o dell'energia. Con gli IMAO irreversibili l'effetto può inoltre persistere per settimane dopo l'interruzione, e per questo il monitoraggio medico resta necessario anche dopo la fine della terapia.

Effetti collaterali

Come tutti i farmaci, gli IMAO possono causare effetti indesiderati, che non si presentano allo stesso modo in tutte le persone e dipendono anche dalla molecola, dalla dose e dalle condizioni di salute generali. Tra gli effetti riportati nelle schede tecniche e in letteratura rientrano:

• ipotensione ortostatica, cioè l'abbassamento della pressione quando ci si alza in piedi,
• insonnia e alterazioni del sonno,
• agitazione,
• secchezza delle fauci,
• vertigini e tremori,
• cefalea,
• nausea e stipsi,
• aumento di peso,
• edema, soprattutto agli arti inferiori,
• disfunzioni sessuali,
• palpitazioni e tachicardia.

La risposta individuale è molto variabile, sia per intensità sia per durata, e alcuni effetti possono attenuarsi con il passare delle settimane. Quando questo non accade, o quando compare qualcosa che preoccupa, la cosa più utile è segnalarlo al medico senza interrompere la terapia di propria iniziativa.

Particolare attenzione va posta all'associazione con farmaci che agiscono sulla serotonina. La combinazione tra un IMAO e SSRI, SNRI o antidepressivi triciclici può favorire la sindrome serotoninergica, una condizione potenzialmente grave con agitazione, febbre, alterazioni del battito e disturbi della coordinazione (Boyer & Shannon, 2005).

Per questa ragione le schede tecniche indicano di informare il medico di ogni farmaco in uso, compresi quelli da banco e i prodotti erboristici. L'erba di San Giovanni rientra tra le sostanze da evitare, e lo stesso vale per i decongestionanti nasali e per alcuni sedativi della tosse a base di destrometorfano.

Credenze comuni e punti di attenzione

Gli IMAO hanno una reputazione che non rispecchia del tutto le conoscenze attuali, perché molte delle informazioni che circolano risalgono a un'epoca in cui si sapeva meno su come gestirli.

Mito 1: “Gli IMAO sono farmaci pericolosissimi e ormai superati.”

Il rischio principale, la crisi ipertensiva legata all'assunzione di tiramina, è reale ma gestibile con precauzioni definite. Le formulazioni più recenti, come i RIMA e gli inibitori selettivi delle MAO-B, hanno inoltre un profilo di rischio più contenuto rispetto ai capostipiti della classe (Van den Eynde et al., 2022).

Mito 2: “Con un IMAO devo eliminare quasi tutto dalla dieta.”

Le restrizioni alimentari riguardano una categoria specifica di alimenti, quelli ad alto contenuto di tiramina, come i formaggi stagionati, gli insaccati, i prodotti fermentati e alcune birre artigianali. Le liste storiche erano molto più ampie di quanto i dati abbiano poi giustificato (Gardner et al., 1996).

Alle dosi terapeutiche approvate, con i RIMA e con gli inibitori selettivi delle MAO-B non sono previste restrizioni dietetiche, come confermato da uno studio di stimolazione con tiramina sulla rasagilina (Goren et al., 2010). La selettività si riduce però alle dosi più elevate, quindi resta il medico a definire il dosaggio.

Mito 3: “Se prendo un IMAO diventerò dipendente.”

Gli IMAO non sono associati a dipendenza nel senso tipico delle sostanze d'abuso. L'interruzione non va comunque decisa autonomamente, perché una sospensione brusca può comportare sintomi da discontinuazione ed è il medico a stabilire tempi e modalità.

Al di là dei miti, ci sono punti di attenzione concreti. La paura di iniziare una terapia dopo aver letto l'elenco delle precauzioni è comprensibile, e parlarne apertamente con il medico che ha prescritto il farmaco è il modo più diretto per capire cosa si applica davvero alla propria situazione.

Molte persone descrivono nelle prime settimane una sensazione di dover controllare di continuo cibi, farmaci e possibili interazioni. Una lista chiara degli alimenti da evitare, fornita dallo specialista, può ridurre questo carico, e anche il supporto psicologico può aiutare a non trasformare la vigilanza in una fonte di stress aggiuntiva.

Un punto su cui non ci sono margini di flessibilità riguarda l'autogestione. Modificare il dosaggio, aggiungere farmaci o integratori e cambiare in modo improvvisato le abitudini alimentari durante la terapia sono decisioni che spettano al medico, e valgono anche per i prodotti acquistabili senza ricetta.

IMAO e psicoterapia: due strumenti nel percorso di cura

Farmaco e psicoterapia non sono in competizione, perché lavorano su piani diversi e possono integrarsi all'interno dello stesso percorso. Il rapporto tra psicofarmaci e psicoterapia va inteso in un'ottica di complementarità, non di alternativa.

Le evidenze in questa direzione sono consistenti. Una network meta-analisi sulla depressione dell'adulto indica che l'approccio combinato può risultare più efficace sia della sola farmacoterapia sia della sola psicoterapia (Cuijpers et al., 2020), e un risultato analogo emerge nei disturbi d'ansia (Cuijpers et al., 2014).

Il motivo è intuitivo. Il farmaco può ridurre i sintomi più acuti e creare le condizioni perché il lavoro terapeutico diventi praticabile, mentre la psicoterapia si occupa dei pensieri ricorrenti, degli schemi relazionali e dei blocchi emotivi su cui il farmaco non interviene. Tra gli approcci che si integrano con la terapia farmacologica ci sono la terapia cognitivo-comportamentale, che nei disturbi d'ansia ha mostrato effetti da moderati a rilevanti rispetto al placebo (Carpenter et al., 2018), e la terapia psicodinamica. La scelta dipende dalla persona e dal quadro clinico.

C'è poi un aspetto spesso sottovalutato. Chi assume questi farmaci porta con sé anche la fatica di gestirli, tra attenzione alle interazioni, timore degli effetti indesiderati e dubbi sul futuro della terapia, e uno spazio psicologico dedicato permette di elaborare tutto questo senza giudizio.

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