Gli SNRI (inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina) sono una classe di farmaci antidepressivi che agisce principalmente su due neurotrasmettitori coinvolti nella regolazione dell’umore e di diverse funzioni psicofisiche: la serotonina e la noradrenalina.
In Italia, i principali principi attivi appartenenti a questa classe sono venlafaxina, duloxetina e desvenlafaxina. Pur condividendo lo stesso meccanismo d’azione generale, presentano caratteristiche e indicazioni che possono differire.
In questo articolo vedremo quali sono gli SNRI, in cosa si distinguono dagli SSRI, per quali disturbi possono essere prescritti, quali effetti collaterali possono comportare e quale ruolo può avere la psicoterapia all’interno del percorso di cura.
Quali sono i principali SNRI?
La sigla SNRI descrive il meccanismo d'azione condiviso dai farmaci di questa classe. Queste molecole inibiscono la ricaptazione di serotonina e noradrenalina, aumentando la disponibilità dei due neurotrasmettitori nello spazio sinaptico e modulandone così la trasmissione nel sistema nervoso centrale.
I due sistemi partecipano a funzioni in parte differenti: la serotonina è coinvolta, tra le altre cose, nella regolazione dell'umore e dell'ansia, mentre la noradrenalina interviene nei processi legati ad attivazione, attenzione e vigilanza. È soprattutto qui che si colloca la differenza rispetto agli SSRI, che agiscono prevalentemente sulla ricaptazione della serotonina.
Gli SNRI appartengono agli antidepressivi di seconda generazione e sono entrati nella pratica clinica a partire dagli anni Novanta. In Italia, le principali molecole appartenenti a questa classe sono tre:
- Venlafaxina: è stata una delle prime molecole della classe a essere introdotta nella pratica clinica. È commercializzata come Efexor e con altri nomi commerciali, oltre che come farmaco equivalente.
- Duloxetina: agisce sulla ricaptazione sia della serotonina sia della noradrenalina ed è utilizzata non solo in ambito psichiatrico, ma anche per alcune condizioni caratterizzate da dolore neuropatico. Uno dei nomi commerciali più noti è Cymbalta; sul funzionamento della duloxetina è disponibile anche un approfondimento dedicato.
- Desvenlafaxina: è il principale metabolita attivo della venlafaxina, cioè una sostanza che deriva dalla sua trasformazione nell'organismo. In Italia è disponibile come Faxilex, mentre Pristiq è uno dei nomi commerciali con cui la desvenlafaxina è autorizzata negli Stati Uniti.
Alla classe appartengono anche milnacipran e levomilnacipran, che però non rientrano tra le opzioni attualmente disponibili in Italia. Il levomilnacipran, in particolare, è autorizzato negli Stati Uniti ma non nell'Unione europea.
La scelta tra una molecola e l'altra dipende da diversi fattori e spetta al medico, che valuta il quadro clinico complessivo, i sintomi predominanti, le eventuali altre terapie, le possibili controindicazioni e la storia clinica della persona.
Per quali condizioni vengono prescritti gli SNRI
Le indicazioni terapeutiche approvate non sono identiche per tutti gli SNRI: dipendono infatti dagli studi condotti e dalle autorizzazioni ottenute per ciascuna molecola, non semplicemente dal meccanismo d'azione che accomuna questi farmaci.
MolecolaNomi in commercio in ItaliaAmbiti d'uso approvatiVenlafaxinaEfexor, Zarelis, Zaredrop, Ixilania e genericiArea depressiva e area ansiosaDuloxetinaCymbalta e genericiArea depressiva, area ansiosa e dolore neuropaticoDesvenlafaxinaFaxilexArea depressiva
Nell'area depressiva, gli SNRI possono essere utilizzati per il trattamento degli episodi di depressione maggiore e, per alcune molecole, per la prevenzione delle recidive. Nell'area dei disturbi d'ansia, le indicazioni possono comprendere il disturbo d'ansia generalizzato, ildisturbo d'ansia sociale e il disturbo di panico con o senza agorafobia. Anche in questo caso, le autorizzazioni variano da un principio attivo all'altro.
Un'indicazione specifica riguarda la duloxetina, autorizzata anche per il trattamento del dolore neuropatico periferico diabetico. La fibromialgia, invece, non rientra tra le indicazioni approvate per la duloxetina nell'Unione europea, mentre è prevista negli Stati Uniti. Questa differenza tra le autorizzazioni europee e statunitensi può spiegare alcune delle informazioni apparentemente contrastanti che si trovano online.
Le indicazioni riportate fanno riferimento alle autorizzazioni ufficiali di AIFA ed EMA. La scelta del farmaco, così come il dosaggio e la durata del trattamento, spetta al medico e viene definita sulla base del quadro clinico e delle caratteristiche della singola persona.
Effetti terapeutici ed effetti collaterali
Come tutti gli antidepressivi, anche gli SNRI possono produrre effetti terapeutici e possibili effetti indesiderati. Conoscerli aiuta a capire cosa aspettarsi nelle prime settimane di trattamento, quali cambiamenti osservare e quando è opportuno confrontarsi con il medico.
Effetti terapeutici
Agendo sulla trasmissione della serotonina e della noradrenalina, gli SNRI possono contribuire a ridurre i sintomi depressivi e ansiosi per i quali vengono prescritti. Con il miglioramento del quadro clinico possono attenuarsi anche manifestazioni come affaticamento, perdita di interesse, anedonia e difficoltà di concentrazione.
Le evidenze disponibili confermano l'efficacia di questa classe nel trattamento della depressione maggiore. In un'ampia network meta-analisi sugli antidepressivi nell'adulto, sia venlafaxina sia duloxetina hanno mostrato un'efficacia superiore al placebo nel trattamento acuto della depressione maggiore (Cipriani et al., 2018).
Gli effetti terapeutici non sono immediati. Alcuni cambiamenti possono comparire nelle prime settimane, mentre per valutare pienamente la risposta al trattamento può essere necessario più tempo. Questo perché l'aumento della disponibilità dei neurotrasmettitori avviene rapidamente, ma gli effetti clinici dipendono da adattamenti più complessi e progressivi del sistema nervoso.
Proprio questa attesa può essere una delle fasi più delicate per chi inizia una terapia. Mantenere, per quanto possibile, una routine regolare, prendersi cura del sonno e dell'attività fisica e affiancare un supporto psicologico può aiutare ad attraversare questo periodo, mentre il confronto con il medico permette di monitorare l'andamento della terapia e gli eventuali effetti indesiderati.
Effetti collaterali
Come tutti i farmaci, anche gli SNRI possono causare effetti indesiderati, che variano per tipo e frequenza a seconda della molecola, della dose e della risposta individuale. Tra quelli riportati più frequentemente nelle schede tecniche dei diversi SNRI rientrano:
- nausea,
- cefalea,
- secchezza delle fauci,
- aumento della sudorazione,
- insonnia o sonnolenza,
- capogiri,
- riduzione dell'appetito,
- disfunzioni sessuali.
Alcuni effetti indesiderati possono attenuarsi con il proseguire del trattamento. Se persistono, peggiorano o diventano difficili da gestire, è importante parlarne con il medico, senza modificare autonomamente il dosaggio o interrompere la terapia.
L'azione sulla noradrenalina richiede inoltre attenzione agli effetti cardiovascolari: alcuni SNRI possono determinare un aumento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, soprattutto a determinate dosi. Per questo, quando indicato, il medico può monitorare la pressione e altri parametri durante il trattamento.
Nelle prime settimane alcune persone possono sperimentare un aumento dell'ansia, insonnia, agitazione o irrequietezza. Questi sintomi possono essere transitori, ma la loro intensità, durata ed evoluzione devono essere tenute sotto osservazione e riferite al medico se destano preoccupazione.
Particolare attenzione va prestata alla comparsa o al peggioramento di pensieri suicidari o comportamenti autolesivi, soprattutto nelle fasi iniziali del trattamento e dopo eventuali variazioni della dose. In questi casi è necessario rivolgersi tempestivamente al medico o ai servizi sanitari. La sorveglianza è particolarmente importante nei giovani adulti.
Credenze comuni e punti di attenzione
Sugli SNRI circolano alcune convinzioni ricorrenti. Distinguere ciò che sappiamo dalle semplificazioni più comuni può aiutare ad affrontare il trattamento con maggiore consapevolezza.
La prima riguarda l'idea che questi farmaci cambino la personalità. L'obiettivo del trattamento non è modificare l'identità, i valori o il carattere della persona, ma intervenire sui sintomi del disturbo per cui il farmaco è stato prescritto.
Durante il trattamento alcune persone possono però sperimentare un appiattimento emotivo, descritto come una riduzione dell'intensità delle emozioni positive e negative. Non sempre è semplice distinguere questo fenomeno da alcuni sintomi della depressione stessa: se compare o diventa significativo, è quindi utile parlarne con il medico per valutarne le possibili cause e l'eventuale gestione.
Un'altra convinzione frequente è che gli SNRI provochino dipendenza. Gli antidepressivi non sono considerati sostanze che producono dipendenza nel senso tipico del termine: non determinano generalmente craving o comportamenti compulsivi di ricerca del farmaco.
Possono però provocare una sindrome da discontinuazione quando il trattamento viene interrotto, soprattutto se la sospensione è brusca. I sintomi possono comprendere capogiri, nausea, irritabilità, disturbi del sonno e sensazioni simili a scosse elettriche (Henssler et al., 2024). Dipendenza e sintomi da sospensione, quindi, non sono la stessa cosa.
Un terzo luogo comune è che un SNRI non possa essere efficace se in precedenza un SSRI non ha funzionato. In realtà, la mancata risposta a un antidepressivo non implica necessariamente la mancata risposta a un altro. SSRI e SNRI condividono l'azione sul sistema serotoninergico, ma gli SNRI intervengono anche sulla trasmissione noradrenergica. Il passaggio da una classe all'altra può quindi essere preso in considerazione dal medico quando la risposta al primo trattamento è insufficiente o gli effetti indesiderati ne limitano l'utilizzo.
Accanto a queste convinzioni, ci sono alcuni punti di attenzione importanti durante il trattamento:
- Non sospendere il farmaco in autonomia: una riduzione graduale del dosaggio, concordata con il medico, può ridurre il rischio e l'intensità dei sintomi da discontinuazione. L'attenzione è particolarmente importante con alcuni SNRI a emivita più breve.
- Comunicare tutti i farmaci e gli integratori assunti: l'associazione con altre sostanze che aumentano l'attività serotoninergica può accrescere il rischio di sindrome serotoninergica, una condizione potenzialmente grave che richiede una valutazione medica tempestiva. Tra le sostanze da segnalare al medico rientrano, per esempio, altri antidepressivi, tramadolo, litio, linezolid e preparati contenenti iperico.
- Prestare attenzione all'alcol: durante il trattamento è opportuno seguire le indicazioni riportate nella scheda tecnica della specifica molecola e quelle del medico, perché l'alcol può interferire con il trattamento o accentuare alcuni effetti indesiderati.
- Segnalare precedenti episodi di mania o ipomania: come altri antidepressivi, anche gli SNRI possono essere associati a un viraggio maniacale o ipomaniacale. Per questo un'eventuale storia personale o familiare didisturbo bipolare è un'informazione importante da condividere con il medico prima e durante il trattamento.
SNRI e psicoterapia: due strumenti nel percorso di cura
Farmaco e psicoterapia non sono in competizione: sono strumenti diversi che, quando indicato, possono integrarsi nello stesso percorso di cura.
Nella depressione dell'adulto, la combinazione di farmacoterapia e psicoterapia può associarsi a esiti migliori rispetto a ciascuno dei due trattamenti utilizzato da solo (Cuijpers et al., 2020). La scelta dipende comunque dalla gravità dei sintomi, dalle caratteristiche della persona, dalle sue preferenze e dalla risposta ai trattamenti precedenti.
Il farmaco può contribuire a ridurre l'intensità dei sintomi e, in alcuni casi, creare uno spazio in cui diventa più facile riprendere attività, relazioni e risorse personali. La psicoterapia permette di lavorare sui pensieri e sui comportamenti che possono mantenere la sofferenza, sulle modalità con cui si affrontano le difficoltà e sulle dinamiche relazionali. Tra gli approcci maggiormente studiati nella depressione e nei disturbi d'ansia rientra la terapia cognitivo-comportamentale.
Se stai già assumendo un SNRI, un percorso psicologico può quindi affiancare il trattamento farmacologico. Se invece stai seguendo una psicoterapia e i sintomi rimangono intensi o interferiscono significativamente con la vita quotidiana, può essere utile confrontarsi con un medico per valutare se sia indicato anche un trattamento farmacologico.
La psicoterapia può essere utile anche nella fase di riduzione o sospensione del farmaco, aiutando a consolidare le strategie sviluppate durante il percorso, riconoscere eventuali segnali di ricaduta e affrontare i cambiamenti senza affidarsi esclusivamente al controllo dei sintomi. La decisione su quando e come modificare il trattamento farmacologico resta invece di competenza del medico prescrittore.
Con il questionario di Unobravo puoi trovare un professionista in linea con le tue esigenze e valutare insieme quale supporto fa più al caso tuo.
