Setting terapeutico: la cornice che rende efficace la terapia

Cosa si intende per setting terapeutico? Il setting è la cornice che definisce le caratteristiche di un’efficace relazione terapeutica. Approfondiremo in questo articolo il concetto di setting terapeutico in psicologia.

Cosa vuol dire setting?

Iniziamo col dare una definizione di setting. Il termine deriva dall’inglese “to set”, che significa “fissare”, “sistemare”; per cui il setting terapeutico, per definizione, è la cornice all’interno della quale sono fissati i presupposti per svolgere un processo terapeutico.

In psicologia clinica il setting è costituito da tutti quegli aspetti che delimitano e sostengono l’intervento psicologico. La funzione del setting nella terapia è anche quella di differenziare la relazione terapeutica da tutti gli altri tipi di relazione che incontriamo nella nostra vita, come quelle di amicizia.

Che cos'è il setting terapeutico?

Il tema del setting terapeutico in campo psicoanalitico è stato oggetto di un ampio dibattito a partire da S. Freud, che forniva alcune precise regole ai suoi pazienti, come quella delle associazioni libere o della posizione sdraiata sul lettino.

Il setting rimane tuttavia un elemento fondamentale di ogni percorso psicoterapeutico, a prescindere dai tipi di psicoterapia (che possono essere, ad esempio, ad orientamento cognitivo comportamentale, gestaltico, sistemico-familiare o di altro tipo). Il setting definisce l’insieme degli aspetti che regolano la relazione terapeutica e i confini dello spazio di lavoro, che possono variare a seconda che si tratti di un percorso individuale, di coppia, familiare o di gruppo. Curare questi aspetti non è solo una questione organizzativa: la qualità della relazione terapeutica, infatti, è uno dei principali fattori che predicono gli esiti del trattamento e può essere valutata attraverso strumenti operazionalizzati e standardizzati (Priebe & McCabe, 2006).

Il setting può riguardare:

• una terapia individuale
• una terapia di coppia
• una terapia familiare, ad esempio con un adolescente e la sua famiglia
• una terapia con bambini
• una terapia di gruppo.

Il setting di una terapia deve essere accogliente, un luogo sicuro dentro il quale terapeuta e paziente possono muoversi al fine di raggiungere gli obiettivi di terapia.

Una definizione tecnica di setting terapeutico

In ambito clinico, diversi autori hanno descritto il setting terapeutico come un dispositivo intenzionale, pensato e organizzato dal terapeuta per rendere possibile il lavoro psicologico. Gli psichiatri e psicoterapeuti Camillo Loriedo e Nicola Acri lo definiscono come l’insieme degli elementi precostituiti dal terapeuta (luogo, tempi, regole, ruoli) che rendono riconoscibile e stabile la situazione di cura. Quando questi elementi sono progettati e applicati in modo accurato, non solo favoriscono un clima di sicurezza e fiducia, ma contribuiscono anche all’efficacia complessiva del trattamento: esiste infatti una forte evidenza che, se correttamente strutturati, i trattamenti psicoterapeutici producono effetti robusti per un’ampia gamma di problemi e disturbi di salute mentale, e che gli studi di esito in psicoterapia seguono standard di rigore paragonabili a quelli usati per valutare gli interventi medici (Woelbert, 2015).

Lo psicoanalista Donald W. Winnicott, pediatra e psicoanalista infantile, ha parlato del setting come di uno spazio protetto e sufficientemente sicuro, paragonabile alle braccia che sostengono il bambino: una cornice che non è neutra, ma che contiene, protegge e permette di esplorare anche emozioni molto intense.

In questa prospettiva, il setting non è solo “sfondo” della terapia, ma un vero e proprio strumento clinico: la sua stabilità, le sue regole e i suoi limiti diventano parte attiva del processo di cambiamento, sia negli incontri in presenza sia nella terapia online.

Set e setting in psicologia

Vediamo più da vicino il significato di setting in psicologia. Il set fa riferimento a tutto quanto è visibile e stabilito esplicitamente nel rapporto tra psicologo e cliente. Il setting in senso stretto, come luogo mentale, è costituito da elementi invisibili (ad esempio la teoria della tecnica adottata dal professionista e il modo in cui si dispiega il processo terapeutico).

Il set in quanto cornice tangibile comprende:

• il luogo in cui si svolge la terapia e le sue caratteristiche ambientali: la stanza, gli arredi, le luci, gli odori
• il tempo: ogni quanto si va dallo psicologo, il giorno, l’ora, il numero di sedute a settimana, quanto dura una seduta dallo psicologo
• gli obiettivi concordati a breve, medio e lungo termine
• il costo di una seduta dallo psicologo
• il contratto terapeutico e le regole stabilite
• il ruolo dello psicologo formalmente stabilito.

Ogni professionista, psicologo e psicoterapeuta, ha il compito di definire chiaramente gli elementi del setting, sia che lavori nel proprio studio privato, sia come psicologo domiciliare o psicologo online.

Le sue competenze si articolano nella capacità di progettare il setting più adeguato alle caratteristiche e ai bisogni del paziente, di osservare con attenzione il modo in cui il paziente reagisce a tale setting e di elaborare una riflessione clinica sui comportamenti messi in atto, cogliendone il significato all’interno del processo terapeutico.

Le diverse componenti del setting terapeutico

Per comprendere meglio il setting terapeutico può essere utile distinguerne alcune componenti principali, che interagiscono tra loro:

• Setting esterno o fisico: riguarda lo spazio concreto (stanza, seduta, schermo), i tempi, la frequenza e la durata degli incontri. In presenza include anche elementi sensoriali (luci, suoni), online comprende la qualità della connessione e il luogo da cui ci si collega.
• Setting relazionale: riguarda il modo in cui terapeuta e paziente stanno in relazione, il clima emotivo, il grado di vicinanza o distanza, lo stile comunicativo. È ciò che fa sentire la relazione terapeutica diversa da un’amicizia o da un rapporto di lavoro.
• Setting contrattuale: comprende accordi espliciti su obiettivi, costi, modalità di pagamento, gestione delle assenze, privacy e consenso informato. Chiarisce diritti e doveri di entrambe le parti.
• Setting interno: è la “cornice mentale” del terapeuta, cioè il suo modo di pensare il caso, la teoria di riferimento e l’atteggiamento interno con cui accoglie ciò che il paziente porta.

Ogni componente contribuisce a creare una cornice coerente e prevedibile, che può sostenere la sicurezza e l’efficacia del percorso.

Come il setting può sostenere la relazione terapeutica

Il setting terapeutico funziona come una base stabile che permette alla relazione di svilupparsi in profondità. Alcuni aspetti sono particolarmente importanti:

• Prevedibilità: sapere quando, dove e come avverranno gli incontri può ridurre l’ansia e aiutare a prepararsi emotivamente alla seduta.
• Confini chiari: limiti su tempo, spazio e ruoli possono proteggere sia il paziente sia il terapeuta da confusioni (per esempio tra amicizia e terapia) e favorire un lavoro più mirato.
• Continuità: la ripetizione di uno stesso rituale (stessa stanza o stesso link, stessa fascia oraria) può creare familiarità e rendere più facile affrontare temi dolorosi.
• Protezione: regole su privacy e riservatezza permettono di parlare di aspetti molto intimi con la sensazione di essere al sicuro.

In presenza, questi elementi passano anche attraverso il corpo e lo spazio condiviso; online, vengono veicolati soprattutto tramite lo schermo, la voce, lo sguardo e la cura con cui si preserva la privacy. In entrambi i casi, è la coerenza del setting a rendere possibile un’alleanza terapeutica solida.

Il setting come strumento clinico per il terapeuta

Per il professionista, il setting non è solo qualcosa da “mantenere”, ma rappresenta uno strumento di lettura e di intervento. Il modo in cui il paziente si rapporta alle regole e ai limiti del setting offre informazioni preziose sul suo funzionamento interno.

Alcuni esempi:

• Reazioni agli orari: ritardi frequenti, dimenticanze o richieste continue di cambiamento possono segnalare difficoltà con i limiti, con l’impegno o con la dipendenza dall’altro.
• Modalità di pagamento: pagamenti saltati, ritardati o vissuti con forte imbarazzo possono rimandare al tema del valore di sé, del merito o della fiducia.
• Gestione delle distanze: richieste di contatto fuori seduta, messaggi insistenti o, al contrario, sparizioni improvvise, possono esprimere paure di abbandono o timore dell’intimità.

Il terapeuta osserva queste dinamiche senza giudizio e le porta, quando opportuno, al centro del lavoro: ciò che accade nel setting diventa materiale clinico, un modo concreto per comprendere e trasformare schemi relazionali che spesso si ripetono anche fuori dalla terapia.

La violazione del setting terapeutico

Quando si parla di setting in psicologia è inevitabile non prendere in considerazione la violazione del setting, cioè il valicamento dei confini definiti dal setting. Questo può avvenire sia da parte del paziente che da parte del terapeuta.

Quando il paziente viola il setting? Un mancato rispetto del setting può manifestarsi, ad esempio, con la ricerca di contatti fisici o sessuali, col saltare gli incontri concordati o con un sistematico inadempimento dei pagamenti. In psicoterapia un attacco al setting può provenire anche dalla famiglia del paziente, che contatta lo psicoterapeuta richiedendo informazioni vincolate dal segreto professionale.

Quando il terapeuta infrange le regole del setting si tratta di una malpractice clinica, che può andare al di là del mancato rispetto del Codice Deontologico e può mettere in pericolo la terapia stessa. Alcuni esempi di rottura del setting da parte dello psicologo includono:

• esprimere giudizi personali sul comportamento del paziente
• abusare del potere derivante dalla propria posizione
• non rispettare l’orario degli appuntamenti.

Perché la violazione del setting può essere così delicata

Ogni violazione del setting terapeutico tocca direttamente le sue funzioni fondamentali: protezione, affidabilità e chiarezza dei confini. Quando queste vengono messe in discussione, la relazione può diventare confusa o poco sicura.

Se è il paziente a oltrepassare i limiti (per esempio con richieste di contatto continuo, mancati pagamenti, intrusioni nella vita privata del terapeuta), spesso non si tratta di “maleducazione”, ma dell’espressione di bisogni profondi: paura di essere lasciato, difficoltà a tollerare le frustrazioni, fatica a riconoscere i limiti dell’altro.

Quando invece è il terapeuta a violare il setting (per esempio non rispettando la riservatezza, cambiando spesso orari senza motivo, esprimendo giudizi o coinvolgendosi in rapporti extra-terapeutici), viene intaccata la fiducia di base. Il paziente può sentirsi tradito, confuso o colpevole, e questo può compromettere seriamente il percorso.

Per questo la cura del setting è una responsabilità etica e clinica centrale nella pratica psicologica.

Lavorare clinicamente sugli "attacchi al setting"

Quando il setting viene messo alla prova, il terapeuta può scegliere di non limitarsi a sanzionare la violazione, ma di trasformarla in un’occasione di comprensione e cambiamento.

Alcuni passaggi tipici di questo lavoro sono:

• Riconoscere l’evento: nominare con chiarezza ciò che è accaduto (per esempio una seduta saltata senza avviso) e il suo impatto sulla cornice.
• Esplorare il significato: chiedersi insieme che cosa quella rottura possa rappresentare (un modo per prendere distanza? per mettere alla prova la disponibilità del terapeuta?).
• Collegare dentro-fuori: mettere in relazione ciò che accade nel setting con situazioni simili nella vita della persona (per esempio difficoltà a mantenere impegni o relazioni stabili).
• Rinegoziare i confini: quando possibile, ridefinire insieme le regole, rafforzando l’idea che il setting esiste per proteggere entrambi.

In questo modo, anche un “attacco al setting” può diventare un momento chiave di consapevolezza, se gestito con fermezza, rispetto e trasparenza.

Costruire il setting online

L’importanza del setting terapeutico è evidente anche nella terapia online. Sappiamo che la psicoterapia online funziona e si realizza nel mondo virtuale e a distanza, ma questa modalità di telehealth ha ben poco di virtuale, poiché anche in questo caso è possibile costruire e mantenere un legame tra il terapeuta e il paziente, all’interno del setting di cura.

Gli elementi del setting prioritari per il processo terapeutico rimangono saldi anche nella terapia online, mentre altri si modificano e diventano più flessibili. È il caso degli aspetti fisici del setting: nella terapia online, infatti, non ci sono due persone che parlano dentro a una stessa stanza, ma due persone in due stanze diverse che si incontrano attraverso uno schermo. In questo particolare contesto è come se la stanza di terapia fosse co-costruita: per metà dal paziente e per l’altra metà dal terapeuta. Proprio per questo, per fornire un trattamento competente, etico ed efficace in telepsicologia, i clinici devono considerare in modo esplicito come mantenere confini terapeutici appropriati, così da prevenire possibili danni e massimizzare i benefici del trattamento (Drum & Littleton, 2014).

La differenza di setting può inficiare l’efficacia del trattamento?

A seguito della pandemia da Covid-19 e del conseguente incremento delle prestazioni psicoterapeutiche erogate online, numerose ricerche si sono concentrate sull’efficacia della terapia a distanza, con particolare attenzione al ruolo del setting.

Tra queste, un’indagine condotta da terapeuti delle Scuole di Specializzazione in Psicoterapia Cognitiva ha esplorato la qualità e l’efficacia percepita della psicoterapia in un setting telematico, coinvolgendo 184 pazienti. I risultati sono coerenti con quanto emerso anche in altri studi, che indicano come la psicoterapia online sia fattibile ed efficace in termini di alleanza terapeutica e come l’alternanza tra setting in presenza e online non comprometta la qualità della relazione terapeutica (Eichenberg et al., 2022).

Nel campione esaminato:

• il 50,3% dei partecipanti ha intrapreso o ripreso un percorso di psicoterapia durante il periodo pandemico;
  il 49,7% ha proseguito online una terapia già avviata in precedenza;
• tra questi ultimi, il 15,4% aveva già avuto esperienze pregresse di psicoterapia online.
  

I dati emersi appaiono particolarmente significativi:

• l’82,9% dei pazienti riferisce di sentirsi a proprio agio nel setting telematico;
• l’85,1% indica che la modalità online non incide negativamente sulla relazione terapeutica;
• l’83,5% riporta di riuscire a esprimere in modo adeguato ed esaustivo le proprie emozioni;
• l’86,8% dichiara di non avere difficoltà nel rispettare gli orari concordati per le sedute;
• solo il 13,2% segnala problematiche organizzative legate a privacy, lavoro o sovrapposizione con lo smart working.

Un elemento particolarmente interessante riguarda la differenza tra i due gruppi di pazienti: coloro che hanno iniziato una psicoterapia direttamente in modalità online si dichiarano maggiormente disponibili a proseguire in questo setting anche in futuro, rispetto a chi non aveva mai sperimentato la terapia a distanza.

Nel complesso, questi risultati invitano a mettere in discussione l’assunto implicito secondo cui la modifica del setting costituirebbe di per sé un fattore di indebolimento del trattamento. Al contrario, i dati suggeriscono che l’efficacia della psicoterapia dipenda meno dal canale utilizzato e più dalla qualità dell’alleanza terapeutica e dalla capacità del terapeuta di pensare e adattare il setting al funzionamento specifico del paziente.

Il ruolo attivo della persona nel setting terapeutico

Sia in presenza sia online, il setting non è qualcosa che il terapeuta “impone” e il paziente subisce. È una cornice condivisa, che funziona meglio quando entrambi partecipano in modo attivo e consapevole.

Per il paziente, questo può significare:

• Prendersi cura del proprio spazio: scegliere, per quanto possibile, un luogo che favorisca concentrazione e privacy.
• Rispettare tempi e accordi: vedere orari, durata e regole non come rigidità, ma come strumenti per proteggere il lavoro su di sé.
• Portare in seduta dubbi e difficoltà sul setting: parlare apertamente se qualcosa nella cornice non fa sentire a proprio agio (per esempio l’orario, la frequenza, la modalità online o in presenza).

Quando il paziente sente di poter partecipare alla costruzione del setting, aumenta la sensazione di essere protagonista del proprio percorso. La cornice terapeutica diventa allora non solo un contenitore, ma anche un allenamento concreto a prendersi cura dei propri confini e dei propri bisogni nelle relazioni. In questa prospettiva, stabilire fin dalle prime sedute una relazione terapeutica collaborativa non è solo un gesto di accoglienza, ma un obiettivo supportato dalla ricerca e considerato cruciale per l’efficacia della psicoterapia (Spencer et al., 2019).

Come cambia la funzione del setting nella terapia online

Nella terapia online, il setting mantiene le sue funzioni di base – contenere, proteggere, dare continuità – ma il modo in cui queste si realizzano cambia. Lo spazio di cura non è più una sola stanza, ma una cornice condivisa tra due ambienti diversi.

Alcuni aspetti diventano particolarmente centrali:

• Co-costruzione dello spazio: paziente e terapeuta contribuiscono entrambi a creare il “luogo” della terapia, scegliendo da dove collegarsi, come posizionare la videocamera, quali elementi rendere visibili.
• Gestione della privacy: la tutela della riservatezza passa anche attraverso cuffie, porte chiuse, accordi con i conviventi, oltre che attraverso piattaforme sicure.
• Continuità tra ambienti: il paziente porta la terapia dentro i propri spazi quotidiani; questo può facilitare il collegamento tra ciò che emerge in seduta e la vita di tutti i giorni, ma richiede una cura particolare nel mantenere un confine mentale tra “tempo di terapia” e “resto della giornata”.

Il terapeuta ha il compito di rendere espliciti questi aspetti, così che il setting online possa essere percepito come altrettanto solido e affidabile di quello in presenza.

Evidenze sull’efficacia del setting online

Negli ultimi anni numerosi studi hanno confrontato l’efficacia della psicoterapia in presenza e online, osservando come il setting digitale, se ben strutturato, possa sostenere un lavoro clinico di qualità. Una revisione pubblicata nel 2018 sul Journal of Anxiety Disorders (Andrews e colleghi, psicologi clinici e ricercatori) ha evidenziato che diversi interventi psicologici erogati via internet risultano comparabili, in termini di riduzione dei sintomi, alle stesse terapie svolte in studio.

E’ stato dimostrato quindi che la relazione terapeutica può svilupparsi in modo solido anche attraverso lo schermo, a condizione che il setting sia chiaro, stabile e rispettato. Non è tanto il “dove” avviene la terapia a determinarne l’efficacia, quanto la qualità della cornice terapeutica: chiarezza di ruoli, continuità degli incontri, sicurezza e alleanza tra paziente e terapeuta.

Accorgimenti per il setting psicologico online

Alcuni pazienti che hanno sperimentato un lavoro di terapia in presenza dicono di apprezzare il momento in cui entrano fisicamente nella stanza di terapia: notano lo stile degli arredi, la loro disposizione, l’illuminazione e tutto ciò diventa parte della terapia e del luogo sicuro che essa rappresenta.

Ma quali accorgimenti deve avere chi si approccia per la prima volta a un lavoro psicologico su di sé e lo fa online? Come deve essere il setting? Ecco 6 consigli utili per costruire un setting digitale e affrontare la terapia da casa:

1. cerca un luogo confortevole, che possibilmente possa rimanere sempre lo stesso;
2. scegli un luogo silenzioso dove sia garantita la tua privacy;
3. porta con te qualcosa che ti faccia stare bene, per esempio un cuscino comodo che possa aiutarti nella seduta o un bicchiere d’acqua;
4. assicurati di avere a disposizione del materiale per poterti appuntare qualcosa se richiesto;
5. rendi lo schermo un vantaggio: talvolta la distanza fisica aiuta nell’esprimere vissuti o convinzioni che riteniamo imbarazzanti e di cui non parliamo con facilità;
6. ritagliati del tempo per te dopo la seduta per riordinare le idee: fai come se dovessi compiere un tragitto per tornare a casa.

Ciò che ti sarà utile fare è costruire una routine che ti accompagni alle sedute di terapia con il tuo psicologo online e che possa sostenere la tua voglia di cambiamento!