Depressione psicotica: sintomi, rischi e possibilità di cura

Che cos’è la depressione psicotica

La depressione psicotica è una forma particolarmente grave di disturbo depressivo maggiore in cui, oltre ai sintomi tipici della depressione, compaiono anche sintomi psicotici, come deliri e/o allucinazioni. Secondo il DSM-5-TR, non si tratta di una diagnosi a sé stante, ma di un episodio depressivo maggiore con la specificazione "con caratteristiche psicotiche". Contrariamente a quanto si riteneva in passato, la depressione psicotica non è una condizione rara, ma viene osservata con una certa frequenza nella pratica clinica, soprattutto tra le persone con depressione resistente ai trattamenti (Dubovsky & Thomas, 1992). In uno studio epidemiologico, è emerso che il 18,5% dei soggetti che soddisfacevano i criteri per un episodio depressivo maggiore presentava anche caratteristiche psicotiche, con una prevalenza puntuale nella popolazione generale pari allo 0,4% (circa 4 persone ogni 1.000) (Ohayon & Schatzberg, 2002).

I sintomi psicotici possono essere congrui all’umore, quando rispecchiano il tono depressivo (per esempio deliri di colpa estrema o di rovina), oppure incongrui all’umore, quando hanno contenuti non direttamente collegati alla tristezza o alla perdita di speranza della persona. Rispetto alla depressione maggiore senza psicosi, la depressione psicotica è associata a una maggiore compromissione del funzionamento quotidiano, a un rischio più elevato di suicidio e spesso richiede interventi terapeutici più intensivi, talvolta in contesto ospedaliero, come indicato dalle linee guida internazionali sulla gestione dei disturbi dell’umore gravi.

Depressione psicotica e depressione maggiore: quali sono le differenze

Sia nella depressione maggiore sia nella depressione psicotica sono presenti sintomi come umore depresso, perdita di interesse, stanchezza intensa e pensieri di autosvalutazione. Nella depressione psicotica, però, questi vissuti diventano così estremi da trasformarsi in convinzioni false e incrollabili (deliri) o in percezioni senza stimolo reale (allucinazioni).

Nella depressione maggiore senza psicosi la persona può pensare, ad esempio, "non valgo nulla" ma riconoscere, almeno in parte, che si tratta di un pensiero legato allo stato d’animo. Nella depressione psicotica, invece, può essere assolutamente certa di meritare una punizione terribile o di essere responsabile di una catastrofe, nonostante le prove contrarie.

Questa perdita di contatto con la realtà rende la depressione psicotica particolarmente difficile da gestire, perché i deliri possono alimentare comportamenti autolesivi o il rifiuto delle cure, richiedendo spesso un intervento rapido e strutturato. Inoltre, gli episodi depressivi con caratteristiche psicotiche sembrano rappresentare una forma più grave di malattia, indipendentemente dall’intensità dei sintomi depressivi: sono associati a una compromissione clinica globale maggiore, a un numero più elevato di sintomi psichiatrici e a un funzionamento complessivamente peggiore rispetto alla depressione non psicotica (da Costa et al., 2020).

Criteri diagnostici secondo il DSM-5-TR

Il DSM-5-TR descrive la depressione psicotica come un episodio depressivo maggiore con caratteristiche psicotiche. Per parlare di episodio depressivo maggiore devono essere presenti, per almeno due settimane, almeno cinque tra i seguenti sintomi:

• Umore depresso per la maggior parte del giorno.
• Perdita di interesse o piacere per quasi tutte le attività.
• Alterazioni dell’appetito o del peso (aumento o diminuzione significativi).
• Disturbi del sonno (insonnia o ipersonnia).
• Agitazione o rallentamento psicomotorio osservabili dagli altri.
• Stanchezza o mancanza di energia quasi ogni giorno.
• Sentimenti di colpa eccessiva o di inutilità.
• Difficoltà di concentrazione o indecisione marcata.
• Pensieri ricorrenti di morte o suicidio, con o senza piano specifico.

Per parlare di depressione psicotica, durante questo episodio devono comparire deliri e/o allucinazioni, che non siano meglio spiegati da un disturbo psicotico primario.

Depressione psicotica unipolare e disturbo bipolare

La depressione psicotica può insorgere sia in persone con un disturbo depressivo maggiore (forma unipolare), sia in persone con un disturbo bipolare, durante le fasi depressive. In entrambi i casi, il quadro clinico depressivo è accompagnato da sintomi psicotici.

Nel disturbo depressivo maggiore, gli episodi sono solo depressivi, con o senza psicosi. Nel disturbo bipolare, invece, nel corso della vita possono alternarsi episodi depressivi, ipomaniacali o maniacali. In questo contesto, la presenza di psicosi in fase depressiva non cambia la natura depressiva dell’episodio, ma ne indica la maggiore gravità.

Distinguere tra forma unipolare e bipolare è importante soprattutto per la scelta dei farmaci e per la prevenzione delle ricadute, ma per la persona che vive la depressione psicotica i sintomi soggettivi possono essere molto simili: profonda disperazione, perdita di speranza e convinzioni distorte sulla propria colpa o rovina.

Sintomi depressivi nella depressione psicotica

Nella depressione psicotica sono presenti tutti o molti dei sintomi tipici della depressione maggiore, spesso in forma particolarmente intensa. Tra i più frequenti troviamo:

• Umore profondamente depresso, con tristezza costante, senso di vuoto o disperazione.
• Anedonia, cioè perdita quasi totale di interesse o piacere per attività prima significative.
• Alterazioni del sonno, con difficoltà ad addormentarsi, risvegli precoci o, al contrario, sonno eccessivo.
• Cambiamenti nell’appetito e nel peso, con riduzione marcata o aumento.
• Stanchezza estrema, anche per compiti semplici, e sensazione di essere "senza forze".
• Sentimenti di colpa eccessiva o inappropriata, spesso non proporzionati ai fatti reali.
• Ideazione suicidaria, che può andare da pensieri di morte a veri e propri piani.

Questi sintomi possono creare il terreno su cui si innestano i contenuti psicotici, che tendono a rafforzare e radicalizzare la visione negativa di sé, del futuro e del mondo.

Sintomi psicotici: deliri e allucinazioni

I sintomi psicotici sono l’elemento che distingue la depressione psicotica dalle altre forme di depressione. I più comuni sono:

• Deliri di colpa: convinzione radicata e incrollabile di aver commesso errori imperdonabili o di aver rovinato la vita alle persone care, anche senza alcuna prova.
• Deliri di rovina: certezza che stia per accadere una catastrofe economica o personale irreversibile, come perdere tutto o finire in miseria.
• Deliri ipocondriaci: credenza di avere una malattia gravissima o incurabile, nonostante esami medici rassicuranti.
• Allucinazioni uditive: voci che insultano, accusano o commentano in modo sprezzante, spesso rinforzando i temi di colpa e indegnità.

Questi contenuti possono essere congrui all’umore (coerenti con la tristezza e l’autosvalutazione) oppure meno collegati al tono dell’umore. In ogni caso, la persona può faticare a metterli in discussione e può agire in base a essi, aumentando il rischio di comportamenti pericolosi.

Esempi clinici per comprendere meglio

Per comprendere la depressione psicotica può essere utile immaginare alcune situazioni tipiche (esempi di fantasia, ma clinicamente realistici):

• Una persona è convinta di aver causato, con un proprio errore minimo sul lavoro, un danno economico enorme e irreparabile all’azienda. Nonostante i colleghi la rassicurino, è certa che verrà arrestata e che la sua famiglia verrà distrutta.
• Un’altra persona sente voci che la insultano continuamente, dicendole che è "un peso" e che "merita di sparire". Queste voci sembrano provenire dall’esterno, anche se nessun altro le sente.

In entrambi i casi, la tristezza e la perdita di speranza tipiche della depressione si intrecciano con una perdita di contatto con la realtà, che rende molto difficile rassicurare la persona solo con argomentazioni logiche o supporto emotivo informale.

Fattori di rischio biologici e genetici

La depressione psicotica sembra essere legata a una combinazione di vulnerabilità biologica e fattori ambientali. Studi su famiglie e gemelli indicano che avere parenti di primo grado con disturbi dell’umore accompagnati da psicosi aumenta il rischio di sviluppare a propria volta episodi depressivi psicotici, suggerendo una componente genetica significativa.

Sono state ipotizzate anche alterazioni in alcuni sistemi neurochimici, in particolare quelli che regolano serotonina, noradrenalina e dopamina, coinvolti sia nella regolazione dell’umore sia nei sintomi psicotici. Alcune ricerche di neuroimaging mostrano differenze in aree cerebrali legate all’elaborazione delle emozioni e alla valutazione della realtà nelle persone con depressione psicotica rispetto a quelle con depressione senza psicosi.

Questi dati non permettono di prevedere con certezza chi svilupperà la malattia, ma aiutano a comprendere perché, in alcune persone, la depressione possa assumere forme così gravi e complesse.

Fattori psicosociali e situazioni di vita

Accanto alla vulnerabilità biologica, diversi fattori psicosociali possono contribuire all’esordio di una depressione psicotica o precipitare un episodio in persone già vulnerabili. Tra questi troviamo:

• Eventi di vita stressanti intensi, come lutti, separazioni, perdita del lavoro o problemi economici importanti.
• Traumi passati, in particolare esperienze di abuso, trascuratezza o violenza, che possono influenzare il modo in cui la persona interpreta se stessa e il mondo.
• Isolamento sociale o mancanza di una rete di supporto, che rende più difficile contrastare pensieri di colpa, indegnità o rovina.
• Stress cronico legato a carichi di cura, conflitti familiari o condizioni di salute fisica complesse.

Questi elementi non causano da soli la depressione psicotica, ma possono agire come "innesco" su una predisposizione preesistente, favorendo il passaggio da una depressione grave a un quadro con perdita di contatto con la realtà.

Gravità, rischio suicidario e prognosi

La depressione psicotica è considerata una forma ad alto rischio di disturbo dell’umore. Diversi studi indicano che le persone con depressione psicotica presentano un rischio di suicidio più elevato rispetto a chi soffre di depressione senza psicosi, in parte perché i deliri di colpa o rovina possono rendere il suicidio percepito - in modo distorto - come "unica soluzione" o "atto dovuto".

Le linee guida internazionali sottolineano che la depressione psicotica è associata anche a una maggiore probabilità di ricadute e di necessità di trattamenti ripetuti nel corso della vita. Allo stesso tempo, ricerche su trattamenti combinati mostrano che, quando adeguatamente curata con farmaci specifici e, se indicato, interventi come la terapia elettroconvulsivante (ECT), molte persone possono ottenere un miglioramento significativo dei sintomi e recuperare un buon livello di funzionamento.

La prognosi può dipendere dalla tempestività della diagnosi, dall’aderenza alle cure e dalla presenza di una rete di supporto stabile.

Trattamento farmacologico: combinazione di antidepressivo e antipsicotico

Le principali linee guida raccomandano, per la depressione psicotica, un trattamento combinato con antidepressivo e antipsicotico, piuttosto che la sola monoterapia antidepressiva. Nel trattamento acuto della depressione unipolare psicotica, infatti, l’approccio indicato è in genere la combinazione di un antidepressivo con un antipsicotico oppure - nei casi più gravi- l’uso della terapia elettroconvulsivante (ECT); le evidenze disponibili mostrano che la combinazione antidepressivo + antipsicotico è più efficace delle monoterapie e del placebo nel migliorare la risposta depressiva (Dubovsky et al., 2021). Metanalisi su studi clinici controllati hanno confermato che la combinazione di questi farmaci aumenta la probabilità di risposta clinica e di remissione dei sintomi rispetto all’uso di un solo farmaco.

L’antidepressivo agisce soprattutto sui sintomi dell’umore (tristezza, anedonia, stanchezza), mentre l’antipsicotico mira a ridurre deliri e allucinazioni, contribuendo a restituire alla persona un maggiore senso di contatto con la realtà e di sicurezza. In alcuni casi, soprattutto quando i sintomi sono molto gravi o c’è un rischio suicidario elevato, può essere indicato un ricovero per avviare la terapia in un contesto protetto, dove sia possibile monitorare più da vicino l’andamento clinico e offrire un supporto continuativo.

La scelta specifica dei farmaci, dei dosaggi e della durata del trattamento viene definita dallo psichiatra, che tiene conto della storia clinica, di eventuali altre diagnosi, delle preferenze e delle preoccupazioni della persona, monitorando con attenzione sia l’efficacia sia gli eventuali effetti collaterali, così da adattare il percorso terapeutico nel modo più sicuro e personalizzato possibile.

Ruolo della psicoterapia nel supporto a persone con depressione psicotica

Nella fase acuta, quando i sintomi psicotici sono molto intensi, la priorità è la stabilizzazione farmacologica e la protezione della persona. Tuttavia, la psicoterapia può avere un ruolo importante sia nella fase di miglioramento sia nella prevenzione delle ricadute.

Un percorso psicoterapeutico può aiutare a:

• Rielaborare l’esperienza psicotica, riducendo vergogna e senso di colpa per ciò che si è pensato o fatto durante l’episodio.
• Riconoscere precocemente i segnali di allarme di una nuova ricaduta, come cambiamenti nel sonno, nell’umore o nell’intensità dei pensieri negativi.
• Lavorare sui fattori di vulnerabilità, come schemi di autosvalutazione, difficoltà relazionali o gestione dello stress.
• Coinvolgere la famiglia, quando possibile, per migliorare la comunicazione e il supporto quotidiano.

La psicoterapia non sostituisce il trattamento farmacologico nella depressione psicotica, ma può integrarlo, favorendo una migliore qualità di vita e una maggiore consapevolezza di sé.

Cosa fare se sospetti di avere un disturbo depressivo con sintomi psicotici

Se temi che tu o una persona cara possiate avere una depressione psicotica, può essere importante non restare soli con il dubbio. Alcuni segnali che richiedono una valutazione specialistica sono:

• Tristezza profonda e persistente, con perdita di interesse per quasi tutto.
• Frasi come "sono un mostro", "merito di essere punito" espresse con assoluta certezza.
• Convinzioni di essere responsabili di disastri inesistenti o di avere malattie gravissime senza riscontro medico.
• Percezione di voci che insultano, comandano o commentano le azioni.

In presenza di questi segnali, è consigliabile contattare il medico di base o uno psichiatra per una valutazione. Se sono presenti pensieri suicidari con un piano preciso, comportamenti pericolosi o rifiuto totale del cibo e dei farmaci, può essere indicato rivolgersi al pronto soccorso o ai servizi di emergenza, per garantire sicurezza e accesso rapido alle cure.

Come possono aiutare familiari e caregiver

Per familiari e caregiver, la depressione psicotica può essere difficile da comprendere e gestire. Alcuni atteggiamenti possono però fare la differenza:

• Prendere sul serio la sofferenza, anche quando i contenuti dei deliri possono sembrare assurdi. Evitare frasi come "è tutto nella tua testa".
• Non discutere sul contenuto delle convinzioni deliranti cercando di convincere razionalmente la persona che sono sbagliate: spesso questo aumenta la tensione e il senso di incomprensione. È più utile riconoscere l’emozione (paura, colpa, vergogna) che c’è dietro.
• Favorire il contatto con i servizi sanitari, accompagnando la persona alle visite e aiutandola a seguire le indicazioni terapeutiche.
• Monitorare i segnali di rischio, come frasi su morte e suicidio, peggioramento improvviso dell’umore, ritiro totale o comportamenti insoliti.

Anche per i familiari può essere utile un supporto psicologico, per elaborare lo stress, ridurre il senso di impotenza e imparare strategie di comunicazione più efficaci nel quotidiano.

Iniziare un percorso di cura è possibile

La depressione psicotica può far sentire senza via d’uscita, ma non sei solo e non è qualcosa che devi affrontare senza supporto. Oltre al supporto medico e psichiatrico, un percorso psicoterapeutico può aiutarti a dare un senso a ciò che stai vivendo, riconoscere i segnali di allarme, lavorare sulla vergogna, sulla colpa e sulle tue vulnerabilità, e costruire passo dopo passo una quotidianità più stabile e sostenibile. Su Unobravo puoi trovare uno psicologo online preparato ad affiancarti in questo tipo di difficoltà, in modo sicuro, riservato e rispettoso dei tuoi tempi. Se senti che è il momento di chiedere aiuto, inizia il questionario per trovare il tuo psicologo online e scopri il professionista che potrebbe essere più adatto alle tue esigenze. Chiedere supporto oggi può essere un primo passo concreto per provare a stare meglio domani.